在臨床上，常見的可以引起腎小球病的自身免疫性疾病包括原發性小血管炎、抗腎小球基底膜抗體病以及係統性紅斑狼瘡（SLE）等。下麵分別進行論述。
概述
係統性血管炎指以血管壁炎症和纖維素樣壞死為病理特征的一組係統性疾病，分為原發和繼發性。後者指繼發於其他疾病如感染、冷球蛋白血症、SLE等；前者則指目前病因不明者。
100多年前，人們就開始認識不同類型的血管炎。為統一血管炎的分類標準，1994年在美國教堂山召開了命名相關國際會議，據受累血管大小分為三類，即大血管炎、中等血管炎和小血管炎。在原發性小血管炎中，部分疾病與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）密切相關，後者是其特異性的血清學診斷工具，因而稱為ANCA相關小血管炎（AAV），包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）和變應性肉芽腫性血管炎（CSS）。
AAV可見於各年齡組，以老年人多見，可累及全身各器官和係統，但以肺腎受累最多見，肺髒受累可表現為肺泡大出血，腎髒受累常表現為急性腎衰竭，未治療者進展迅速，預後凶險，屬臨床危急重症。上世紀90年代前，我國對AAV認識甚少；自90年代初起，我國建立並不斷改進、規範ANCA的檢測方法，相繼係統地介紹引起ANCA陽性的各種原發性小血管炎疾病。近10餘年來，我院每年新診斷AAV約200例，提示該病在我國並不少見。
AAV特點、治療與預後
隨著診斷方法的建立和越來越多患者被診斷出來，我們對國內AAV患者的疾病譜、ANCA靶抗原及治療和預後的認識已有了長足的進展。我國AAV患者以MPA為主，約占患者總數80%以上，在老年人中比例更高，這與歐洲尤其是北歐地區以GPA為主不同。國人ANCA靶抗原以髓過氧化物酶（MPO）為主，在老年患者中尤甚。更須指出的是，即便是GPA這一在歐美患者中以抗蛋白酶（PR3）抗體占絕對主導的疾病，國人約60%為抗MPO抗體陽性。因此，我國患者腎髒受累比例高且病變較重。
AAV預後凶險，但隨著糖皮質激素聯合環磷酰胺（CTX）方案的建立，其預後已有較大改善。研究顯示，高齡、腎功能不全和繼發感染是AAV患者死亡的獨立危險因素，尤須指出的是，隨著糖皮質激素聯合CTX的應用，AAV患者的首位死因已非AAV本身，而是免疫抑製治療所繼發的感染（特別是肺部感染），這對於老年患者尤為突出，而高齡和基礎的肺間質纖維化是繼發肺部感染的獨立危險因素。故在應用免疫抑製治療時須密切監測不良反應。
AAV發病機製研究
關於AAV發病機製研究，國內近年來進展較突出的是關於補體活化在人類AAV中的作用。因AAV的典型腎髒病理表現是腎小球內無或僅有微量免疫球蛋白及補體成分沉積，既往研究不認為補體在發病機製中發揮主要作用。近年來動物研究發現，補體旁路途徑活化在少免疫沉積性新月體腎炎的發病機製中可能發揮了重要作用。我們研究發現，約1/3的AAV患者腎髒有少量補體C3c沉積，有C3c沉積者蛋白尿多、腎髒病變更重；進一步應用免疫組織化學法對無C3c沉積的腎髒組織標本進行研究，發現活動性病變處均能檢出C3裂解的終末產物C3d及補體活化的終末產物膜攻擊複合物，說明補體活化確實參與了人類少免疫沉積性新月體腎炎的發病機製。此外，補體旁路活化途徑獨有的B因子和P因子均能檢測到，而經典途徑和甘露糖結合凝集素途徑共有的C4d卻不能檢測到，說明補體旁路活化途徑參與了人類AAV的發生。
係統性紅斑狼瘡
SLE是我國常見的自身免疫性疾病之一，其突出表現為有多種自身抗體及全身多髒器受累。超過50%的SLE患者出現腎髒受累，狼瘡性腎炎（LN）是其較常見且嚴重的並發症，直接決定患者的預後。幾乎100%的SLE患者會有腎髒病理改變。目前，國際腎髒病學會（ISN）和腎髒病理學會（RPS）於2003年製定的LN病理分型體係已被廣泛應用，但仍存在部分爭議。盡管在該分型體係中特別提到了應描述腎小管-間質損害的情況，但該體係是建立在以腎小球損害為核心的基礎上，腎小管-間質病變在LN中的地位尚不明確。
我院分析我國北方地區5家大型三甲醫院診治的LN患者的臨床-病理資料，發現腎小管-間質病理指標為判斷腎髒預後的獨立危險因素，因此有學者認為，ISN/RPS LN分型體係在一定程度上可反映腎小管-間質病變的損傷程度，且腎小管-間質損害指數是判斷腎髒預後的獨立危險因素，但額外對腎小管-間質損害進行描述對該分型體係的完善是較好的補充。
LN的血管病變同樣對病情的整體評估非常重要，但因其表現多樣、分布不均勻，故在ISN/RPS分型體係中尚未較全麵地描述和研究。我院利用單中心大樣本隊列，對近300例中國LN患者的血管病變進行全麵評估，在國內外率先在經典的美國國立衛生研究院（NIH）急/慢性評分體係中加入了血管損傷指數，並結合臨床終點事件，將其權重與患者腎髒長期預後進行了相關分析，首先提出，納入腎髒血管損傷指數是對ISN/RPS LN分型體係的合理補充。
患者體內多種自身抗體的產生是SLE重要的發病機製。傳統認為，抗DNA抗體在SLE發病中起主導作用。而近年來發現針對非DNA成分的自身抗體在SLE發病機製也起了重要作用，包括抗中性粒細胞、抗內皮細胞和抗係膜細胞抗體等。而抗補體C1q抗體與LN的臨床-病理活動度密切相關，聯合LN另一經典的自身抗體——抗ds-DNA抗體，對病情評價更為精準。
抗腎小球基底膜抗體病
概述
抗腎小球基底膜（GBM）抗體病的特點是患者外周血中檢測到抗GBM抗體，或抗GBM抗體沉積於腎髒和（或）肺髒的基底膜；其典型表現是急進性腎小球腎炎和（或）肺出血。該病進展迅速，預後凶險。目前已知抗GBM抗體為致病性自身抗體，其主要靶抗原為Ⅳ型膠原α3鏈的非膠原區[α3（Ⅳ）NC1]。
抗GBM病在歐美國家較少見，患病率為0.5~1/百萬人口。我國對該病的認識始於上世紀90年代，目前尚無相關的流行病學資料。自上世紀90年代初起，我國也建立並改進、規範了抗GBM抗體檢測方法。近10餘年來，我院共診斷400餘例患者，提示該病在我國並不少見。在我國，人類白細胞抗原（HLA）-DRB1*1501是疾病易感基因位點，與白種人和日本人的易感位點一致。
發病機製
在抗GBM抗體病的發生發展過程中，抗GBM抗體的免疫學特性發揮了重要作用，且可能與疾病的臨床表型相關。例如，在疾病發展的過程中，抗GBM抗體可能發生了IgG亞型轉換、抗原決定簇的擴展和抗體親和力的提升（上表）。
為進一步研究抗GBM抗體病的自身免疫性T細胞在發病機製中的作用，必須明確來自靶抗原的線性短肽（線性抗原決定簇）。針對24條涵蓋整個α3（Ⅳ）NC1分子234個氨基酸的重疊肽段的研究發現，多數患者血清可識別P14（aa131-150）、P16（aa161-180）和P18（aa181-200）。目前已證實P14是人類抗GBM抗體病的自身免疫性T細胞的抗原決定簇，其屬於T細胞和B細胞的共同線性抗原決定簇。針對P14的精細抗原決定簇的研究已明確了核心氨基酸骨架，為進一步應用分子模擬尋找可能的致病微生物提供了理論基礎。[4510701]
