2010年11月16-21日，第43屆美國腎髒病學會（ASN）年會在丹佛舉行。在此次年會上，改善全球腎髒病預後組織（KIDGO）就即將發布的兩部臨床實踐指南（原發性腎小球腎炎和急性腎損傷）舉行了專題介紹會； 此外， 由於毒物或藥物所致腎毒性損傷已成為腎髒病的常見病因，大會還專門組織了腎毒性專題報告會，專家們詳細介紹了民間療法、新型治療藥物、環境與職業中毒等方麵造成的腎毒性及其機製。
特發性膜性腎病（IMN）
治療選擇
●推薦隻有表現為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質激素和免疫抑製劑治療：
至少經過6個月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續大於4 g/d或維持在高於基線水平50%以上，且無下降趨勢。（1B）
腎病綜合征引起嚴重、致殘或者威脅生命的臨床症狀。（1C）
6～12個月內血清肌酐升高≥30%，但估計的腎小球濾過率（eGFR）不低於25～30 ml/（min・1.73m2），且上述改變非腎病綜合征並發症所致。（2C）
●對血清肌酐持續>309 μmol/L[eGFR<30 ml/（min・1.73m2）]及腎髒體積明顯縮小者，建議避免使用免疫抑製治療。（未分級）
初始治療方案
●推薦初始治療采用口服和靜脈皮質激素（每月交替）以及口服烷化劑，療程6個月。（1B）
●建議首選環磷酰胺，次選苯丁酸氮芥（CH）。（2B）
●除非腎功能出現惡化，推薦初始治療結束後至少再持續治療6個月，再評估患者是否達到臨床緩解。（1C）
替代治療方案
●對未選擇上述治療方案或有禁忌證者，推薦使用鈣調神經磷酸酶抑製劑（CNI，環孢素A或他克莫司）至少6個月。（1C）
●若CNI治療6個月未獲得緩解，建議停止繼續使用。（2C）
●若達到完全或部分緩解，建議CNI劑量按每4～8周的間期逐漸下調至起始劑量的50%，且至少維持12個月。（2C）
●在初始治療期及出現不能解釋的血清肌酐升高（＞20%）時，建議監測CNI血藥濃度。（未分級）
不推薦或不建議使用的初始治療方案
●不推薦使用皮質激素單一療法。（1B）
●不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）
●不建議使用利妥昔單抗。（2D）
●不建議使用促腎上腺皮質激素（ACTH）。（2C）
對初始治療方案抵抗IMN的治療
●對以烷化劑為基礎的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療。（2C）
●對以CNI為基礎的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑。（2C）
IMN腎病綜合征複發的治療
●當出現腎病範圍蛋白尿複發時，建議重新使用與初始誘導治療相同的方案。（2D）
●對於初始治療使用為期6個月皮質激素-烷化劑方案的患者，若出現複發，建議該方案僅可再使用1次。（2B）
IgA腎病
腎髒病進展風險評估
●建議使用病理特征來評價預後。（未分級）
降蛋白尿和降壓治療
●當蛋白尿＞1 g/d時，推薦長期使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療。（1B）
●當蛋白尿為0.5～1 g/d[兒童為0.5～1 g/（d・1.73m2）]時，建議使用ACEI或ARB進行治療。（2D）
●在能耐受的情況下，建議逐漸增加ACEI或ARB劑量以使蛋白尿＜1 g/d。（2C）
●當蛋白尿＜1g/d時，IgAN降壓治療的目標為＜130/80 mmHg；當蛋白尿＞1g/d時，降壓治療的目標為＜125/75 mmHg。（未分級）
皮質激素
●經3～6個月有效的支持治療（包括ACEI或ARB、降壓），蛋白尿仍持續≥1g/d且GFR＞50 ml/（min・1.73m2）時，建議給予6個月皮質激素治療。（2C）
免疫抑製劑
●對IgA腎病患者（伴腎功能急劇惡化的新月體型IgA腎病除外），不建議聯合使用皮質激素和環磷酰胺（或硫唑嘌呤）。（2D）
●對GFR＜30 ml/（min・1.73m2）的患者（伴腎功能急劇惡化的新月體型IgA腎病除外），不建議使用免疫抑製治療。（2C）
●不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療IgA腎病。（2C）
其他治療
●建議使用魚油。（2D）
●不建議使用抗血小板藥物。（2C）
●不建議施行扁桃體切除術。（2C）
非典型IgAN
●對腎活檢病理表現為微小病變伴係膜區IgA沉積的患者，建議按微小病變腎病治療。（2B）
●對快速進展性新月體型IgA腎病患者，建議使用激素和環磷酰胺，治療與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關血管炎相同。（2D）
兒童激素敏感型和激素抵抗型腎病綜合征（SSNS/SRNS）
兒童SSNS的治療
初治治療
●推薦激素（潑尼鬆或潑尼鬆龍）治療至少12周。（1B）
推薦每日一次服用潑尼鬆（1B），初始劑量為60 mg/（m2・d ）或2 mg/（kg・d）（最大劑量60 mg/d） 。（1D）
推薦每日服用激素至少維持4周（1C），續以隔日用藥（40 mg/m2或1.5 mg/kg，最大劑量為40 mg/隔日），持續2～5個月。（1B）
複發後的治療
●對非反複複發SSNS患兒，建議給予潑尼鬆60 mg/（m2・d ）或2 mg/（kg・d）（最大劑量60 mg/d），直至完全緩解至少維持3天。（2D）
在達到完全緩解後，建議激素減為隔日服用（40 mg/m2或1.5 mg/kg，最大劑量至40 mg/隔日），至少4周。（2C）
反複複發和激素依賴型患兒的治療
●當激素依賴型SSNS患兒複發時，建議每日服用潑尼鬆直至持續緩解至少3天，再改為隔日服藥至少3個月。（2C）
●建議激素依賴型SSNS患兒隔日服用最小劑量激素，以維持緩解。（2D）
●此類患兒如有類固醇相關不良反應，推薦使用皮質激素替代藥物（1B），包括烷化劑（環磷酰胺、苯丁酸氮芥）、左旋咪唑、CNI（環孢素A或他克莫司）及MMF。
兒童SRNS的治療
●建議激素治療至少8周，才能評估是否存在激素抵抗。
一線治療
●推薦使用CNI作為一線治療藥物。（1B）
建議CNI治療至少6個月，如無效則停止使用。（2C）
如CNI使用6個月後患兒達到部分緩解， 建議療程延長至12個月以上。（2C）
建議小劑量激素與CNI聯合治療。（2D）
●推薦使用ACEI 或ARB。（1B）
二線治療
●對CNI或激素治療不能達到完全或部分緩解的患兒，建議可給予替代治療。（2B）
●在使用ACEI/ARB治療的同時，建議可聯合使用大劑量激素（2D）、MMF（2D）或大劑量激素和MMF聯用（2C） 。
●對激素抵抗的腎病綜合征患兒，不建議給予環磷酰胺治療。（2B）
成人局灶節段腎小球硬化/微小病變腎病（FSGS/MCD）
成人MCD的治療
初始治療
●對於初治的腎病綜合征患者，推薦采用激素治療。（1C）
●關於潑尼鬆或潑尼鬆龍的使用劑量，建議為每日1 mg/kg（最大80 mg）或隔日2 mg/kg（最大120 mg）。（2C）
●建議大劑量激素療程至少4周，最長16周。（2C）
●在達到部分緩解後，建議激素緩慢減量（減量期至少為24周）。（2D）
●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控製差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質疏鬆症患者），建議采取與反複複發MCD相同的治療方案，即口服環磷酰胺或鈣調神經磷酸酶抑製劑（CNI）。（2D）
●對於非反複複發者，建議采用與初發MCD相同的治療方案，重新大劑量激素。（2D）
對反複複發或激素依賴者的治療
●建議口服環磷酰胺2～2.5 mg/（kg・d），維持8～12周。(2C)
●對使用環磷酰胺後複發或處於生育年齡的患者，建議給予CNI[環孢素A 3～5 mg/（kg・d）或他克莫司 0.05～0.1 mg/（kg・d），tid]。（2C）
●對皮質激素、環磷酰胺或CNI不耐受的患者，建議給予MMF 750～1000 mg tid。(2D)
對激素抵抗者的治療
●須重新評估其是否存在其他原因導致的腎病綜合征。
經重複腎活檢，此類患者大多數顯示為FSGS。（未分級）
對伴急性腎損傷者的治療
●建議采用與初發MCD相同的激素治療方案。（2D）
成人FSGS的治療
初始治療
●僅臨床表現為腎病綜合征的特發性FSGS患者，才推薦使用激素和免疫抑製劑。（1C）
●對潑尼鬆或潑尼鬆龍的使用劑量，建議為每日1 mg/kg（最大80 mg）或隔日2 mg/kg（最大120 mg）。（2C）
●建議大劑量激素療程至少為4周，若患者可耐受，最長可達16周或直至獲得完全緩解。（2D）
●在達到完全緩解後，激素應緩慢減量（減量過程為3～6個月）。（2D）
●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控製差的糖尿病患者，精神病和嚴重骨質疏鬆症患者），建議CNI作為一線治療選擇。(2D)
對激素抵抗者的治療
●建議給予環孢素A 3～5 mg/（kg・d），分2次服用，且至少維持4～6個月。
●如能達到部分或完全緩解，建議應至少使用環孢素A12個月，再緩慢減量。[3410802]
（注：潑尼鬆和潑尼鬆龍藥效相當，劑量相同。本部分提及的激素均指潑尼鬆或潑尼鬆龍。）
