北京協和醫院　 陶建瓴(腎內科)、張卓莉 董怡(免疫科)、李曉光(放射科) 

　　病曆摘要 

　　患者女，21歲，因“流膿涕20個月，咳嗽4個月，憋氣半月”於2001年5月入院。 

　　患者於1999年9月出現雙鼻流膿血涕，1周後出現雙耳流膿及聽力下降，無發熱、無耳廓紅腫。2000年3月CT顯示“雙額竇、篩竇炎，鼻竇結構無明顯破壞”，在外院行“額竇根治術”。術後3天出現多飲多尿，每日尿量達10 000 ml。術後1周鼻梁塌陷。同年5月出現閉經、乏力、怕冷、食欲減退、體重下降；於10月出現左耳下腫痛，體溫高達40℃，診為“左腮腺膿腫”行切開引流後體溫下降，膿液細菌培養(-)。頭顱MRI示“垂體增大，信號不均勻，垂體柄明顯增粗，增強顯影提示病灶環形增強”。患者自述查垂體靶腺功能後診為“全垂體功能減低”，開始每日口服潑尼鬆35 mg、甲狀腺片40 mg、去氨加壓素0.1 mg，症狀減輕後潑尼鬆減量至7.5 mg/d維持。2001年1月患者開始咳嗽、咳血絲痰，胸部CT(圖1)顯示“右肺多發球形病灶”。氣管鏡檢:右上葉、左主支氣管、左上葉、左下葉支氣管黏膜均有小結節，結節充血、水腫，表麵有白色分泌物覆蓋，右上葉支氣管開口狹窄，刷檢抗酸杆菌及瘤細胞均(-)。疑診“肺結核合並內膜結核”，予三聯抗癆治療4個月，症狀無明顯改善。入院前2周出現憋氣，進行性加重，CT顯示“聲門下主氣管狹窄，原右肺內多發結節消失”，遂入院行氣管切開。既往體健。 

　　入院查體　發育正常，雙耳廓無畸形，外耳道清潔，雙耳聽力差，戴助聽器。鞍鼻，鼻中隔居中，雙鼻腔黏膜可見較多瘢痕，未見膿性分泌物。副鼻竇區無壓痛。心、肺、腹及神經係統檢查未見異常。 

　　輔助檢查:血、尿常規及肝、腎功能正常；血沉24～25 mm/第1小時末，C反應蛋白(CRP)正常，結核菌素試驗(PPD)(-)，血抗結核抗體(-)，多次痰找抗酸杆菌(-)，細胞免疫功能正常。喉鏡示:聲門下1 cm起氣管環形狹窄，聲門下2 cm最狹窄處僅0.5 cm；氣管鏡顯示右中間段支氣管狹窄。毛刷找抗酸杆菌(-)。氣管狹窄處活檢示急慢性炎症，氣管軟骨正常。左鼻中隔黏膜活檢顯慢性炎症。垂體前葉激素和靶腺激素檢測結果如下:晨8時血促腎上腺皮質激素(ACTH)<10 pg/ml(正常值<46 pg/ml)，血促甲狀腺激素(TSH) 測不出(0.38～4.34μIU/ml)，卵泡促激素(FSH)1.2 IU/L(41.9～83.1 IU/L)，黃體生成素(LH)測不出(16.9～42.9 IU/L)；血漿總皮質醇0.2μg/dl(3.3～21.7 μg/dl)，24小時尿遊離皮質醇18.8μg(20～78 μg)，甲狀腺激素水平在正常範圍，雌二醇177pmol/L(75.8～202.12 pmol/L)。間接免疫熒光法測血清抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) 為C型(胞漿型)，滴度 1∶40；酶免法測抗蛋白酶3(ANCA-PR3)定量>200 RU/ml(正常<20 RU/ml)， 抗髓過氧化物酶抗體(MPO)(-)。頭顱MRI(圖2A、B)顯示鞍內、鞍上占位，符合肉芽腫性改變，病灶較前稍有增大，海綿竇內也有局部浸潤。 

　　住院第19天患者出現左眼眶周脹痛，左眼球內收受限，複視，第23天出現左眼瞼下垂。腰穿示腦脊液壓力、常規、生化檢查均正常，腦脊液中找抗酸杆菌(-)。眶CT(圖3)顯示左眼眶內側有軟組織影，與內直肌相連，鼻中隔有破壞。 

　　診斷:韋格納肉芽腫(Wegener’s granulomatosis)

　　因患者病情活動，給予潑尼鬆加量至每日40 mg，加用環磷酰胺(CCP) 200 mg隔日1次靜脈注射。治療2周後患者左眼球活動恢複正常，左眼瞼下垂消失。患者定期門診，1年後喉鏡檢查聲門下氣管狹窄無改善，行肋軟骨喉成形及T型管置放術。29個月後患者一般情況穩定，CCP總量已達60　g，並一直口服甲狀腺片和去氨加壓素。血ANCA(-)，ANCA-PR3降為44 RU/ml，血沉、CRP、尿沉渣、腎功能正常。

　　圖1　胸CT顯示右肺多發斑片結節影

　　圖2　MRI顯示鞍內、鞍上肉芽腫性病變，雙側海綿竇受累

　　圖3　眶部CT顯示左眼眶內側軟組織影，與內直肌關係密切 

　　病例討論 

　　本例患者為青年女性，慢性病程，逐漸累及多係統。病初突然出現雙側鼻竇炎、中耳炎，相繼出現鞍鼻、腮腺膿腫、全垂體功能減低，右肺多發結節，最後出現聲門下氣管狹窄，沒有腎髒和外耳的受累。曾反複就醫，每次均局限於新受累部位的診治，直至來我院就診。綜合分析該患者的整體病情，根據美國風濕病學會(ACR) 1990年對WG的分類標準，本例有典型的上呼吸道和肺部表現，進一步檢測c-ANCA陽性及抗PR3抗體明顯升高，從而明確診斷WG，但已引起的多係統破壞不可逆轉。(相關鏈接:ACR 1990年關於WG的分類標準如下:鼻或口腔炎症:痛或無痛性口腔潰瘍、膿性或血性鼻分泌物。胸部X線異常:胸片示結節、固定浸潤灶或空洞。尿沉渣異常:鏡下血尿(紅細胞)>5/HP，或紅細胞管型。病理:動脈壁、動脈周圍或血管外部區域有肉芽腫炎症。有2項陽性即可診斷。) 

　　WG中上呼吸道病變最常見，70%以上患者以上呼吸道受累表現起病，90%以上患者在全病程中有上呼吸道受累，表現為鼻竇炎、鼻炎(85%)、中耳炎(25%～44%)、聽力受損(14%～42%)、鞍鼻(9%～29%)。本例也以“鼻竇炎、中耳炎表現”起病，與常見的鼻竇炎、中耳炎不同之處有:起病急，雙側同時受累，進展迅速，既往無急性鼻竇炎、中耳炎病史和反複發作史。所以，多數WG患者會因首發的耳、鼻症狀而就診耳鼻喉科，耳鼻喉科醫師提高對該病的認識，注重手術後的病理檢查，有助於早期確診。 

　　病程中患者出現咳嗽、咳血絲痰，CT顯示右上、中、下肺多部位多發結節，氣管鏡檢左主支氣管、左上葉、左下葉、右上葉多部位支氣管黏膜均有小結節，當時外院診斷“肺結核合並內膜結核”，但不支持處甚多。包括結節的分布不是肺結核的好發部位；毛刷找抗酸杆菌本應在“內膜結核”中陽性率較高，但本例始終陰性；抗結核治療療效不明顯而肺內病變自然消失。入我院後，進一步的檢查如ESR、PPD、痰找抗酸杆菌、毛刷找抗酸杆菌、腦脊液檢查也不支持結核的診斷，氣管黏膜活檢也沒有結核表現。

　　本例的鑒別診斷中要考慮複發性多軟骨炎。其病變靶位在軟骨，可累及鼻軟骨、氣管軟骨引起鞍鼻、氣管狹窄。但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，血ANCA陰性而抗Ⅱ型膠原陽性。 

　　c-ANCA、PR3抗體陽性不僅對診斷有重要意義，PR3抗體定量水平及c-ANCA滴度變化是評價病情活動和治療效果的可靠指標。組織活檢病理是診斷WG的重要依據。如果病初想到WG的診斷，可能早期取得陽性病理診斷。入院後病人鼻部僅遺留瘢痕組織，無活動性病變表現，故未能獲得支持WG的病理證據；而垂體、眶周等解剖部位特殊，不易活檢取材。 

　　本例特點:①是在上呼吸道症狀6個月後，先後出現中樞性尿崩(去氨加壓素治療有效)和垂體前葉功能減低(實驗室檢查證實)的表現。複習文獻，WG累及垂體少見，多隻表現為垂體後葉受累引起中樞性尿崩，一般出現在肺或腎受累之後，至今國外個案報告不足10例，國內尚未見報告。發現WG影響垂體前後葉功能的病例罕見，國外僅有3例，均在1995年後報告，總結這4例臨床情況見表1。本例與例3較相似。引起垂體病變的可能機製依次為垂體血管炎、鼻或鼻竇肉芽腫病變直接侵犯垂體組織、原位形成肉芽腫。本例CT顯示鼻竇結構無明顯破壞，MRI顯示肉芽腫性病變，且有進一步增大，考慮垂體病變與原位肉芽腫形成有關。②該患者WG急性發作表現為左動眼神經受累，CT證實左眶內有與內直肌相連的軟組織影(圖3)，提示左動眼神經病變可能與血管炎或肉芽腫腫塊直接侵犯有關。 

　　早期診斷和早期治療是改善預後的關鍵。WG的治療以腎上腺皮質激素及CCP聯合治療為主，後者對控製病情發展至關重要。 

　　點評 

　　這是1例罕見的WG伴垂體受累病例。WG的表現複雜多樣，隻要熟悉其常見的臨床表現，全麵分析整體病情，碰到疑診病例，積極尋找病理證據和進行血ANCA檢測，可能早期明確診斷，避免WG引起的多係統不可逆損害。通過該病例，我們從中體會到:對於多係統受累的疾病，在診斷中要前後貫聯，進行整體性分析。　　(劉曉紅)