病史簡介　

　　患者男，35歲，因“惡心、嘔吐5天，尿量減少伴血肌酐升高1天”入院。　

　　患者5天前早餐後出現上腹部不適，半日後開始嘔吐，共3次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，無頭痛，無腹痛、腹瀉、發熱，尿量正常。4天前於當地醫院查血壓140/90 mmHg，服用吲達帕胺、多潘立酮等無明顯好轉，仍間斷嘔吐。1天前嘔吐加重，並出現雙側腰痛，當地醫院予以甲氧氯普胺後無好轉，且嘔吐頻繁伴明顯腰痛，腹瀉2次，為水樣便，尿量減少（約200 ml），無黑便、發熱。　

　　患者今晨嘔吐咖啡樣液體，於我院急診查血壓200/110 mmHg，心率106次/分，嘔吐物隱血試驗陽性，血肌酐（Scr）明顯升高（1667μmol/L），尿素氮（BUN）、尿酸（UA）稍高，二氧化碳結合力（CO2CP）13 mmol/L，血糖7 mmol/L，血清脂肪酶、澱粉酶明顯升高，白細胞（WBC） 20.8×109 /L，腹部CT示雙腎腫大。予以頭孢唑肟、泮托拉唑及烏拉地爾，血壓降至105/45 mmHg，但症狀無明顯好轉，且出現煩躁，為進一步治療入住我科。　

　　患者有高血壓史2年，服用鈣拮抗劑控製好。既往體健，發病前每天長跑5 km，未服用二甲雙胍。父親患糖尿病和高血壓。　

　　相關檢查　

　　體格檢查 體溫36.2℃，心率88 次/分，血壓70/30 mmHg，呼吸33 次/分。煩躁不安。四肢濕冷，皮膚黏膜無淤點淤斑。心肺（－），右上腹輕壓痛，雙腎無叩痛。　

　　血液檢查 WBC 19.6×109 /L ，血小板（Plt）293×109/L，C反應蛋白（CRP）7 mg/L。BUN 25 mmol/L，Scr 1698 μmol/L，UA 684 μmol/L，鈉146 mmol/L，鉀 6.3 mmol/L，鈣2.1 mmol/L，氯化物80 mmol/L，二氧化碳總量（TCO2） 5 mmol/L，血糖9 mmol/L，脂肪酶 649 U/L，澱粉酶 433 U/L。凝血酶原時間（PT）17.3 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）75.6 s，纖維蛋白原 303 mg/dl。　

　　血氣分析 pH 6.776，二氧化碳分壓（PCO2）9.6 mmHg，氧分壓（PO2）227 mmHg(吸氧5 L/min)，標準堿剩餘（SBE）-30.1 mmol/L，乳酸27 mmol/L。　

　　尿液檢查 隱血（3+），蛋白（2+），尿糖（2+），酮體（±）。白細胞 0～1個/HP。C3 2.89 mg/L（正常值≤2.76 mg/L），α2-巨球蛋白3.06 mg/L（正常值≤2.87 mg/L）。尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）367.6 U/（g・Cr），視黃醇結合蛋白（RBP）38.7 mg/L，溶菌酶14.05 mg/L。白介素（IL）-18 105.06 ng/L (正常值<20 ng/L)，中性粒細胞明膠酶相關性脂籠蛋白（NAGL）＞2000 μg/L（正常值＜20 μg/L），腎髒損傷分子（KIM）-1 8.75 μg/L（正常值＜0.4 μg/L），濾過鈉排泄分數（FeNa%）2.94%,腎衰指數 3.84。　

　　其他檢查 空腹血糖6～12.6 mmol/L，餐後血糖11～25.6 mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%，胰島素 13.7 mIU/L，C肽0.38 nmol/L，胰高血糖素 38.2 pmol/L。多個自身抗體陰性。內皮細胞損傷標誌物檢測基本正常。多次血痰細菌、真菌培養均陰性，半乳甘露聚糖（GM）試驗弱陽性。

　　診斷分析　

　　本例以消化道症狀起病，表現為多器官功能不全綜合征，具有以下特點：① 休克 低血壓，煩躁不安，四肢濕冷；② 重度乳酸酸中毒 pH 6.77，血乳酸升高伴呼吸代償；③ 急性腎衰竭 少尿，雙腎體積增大，Scr升高；④ 上消化道出血 嘔吐物為咖啡樣，血清脂肪酶、澱粉酶升高；⑤ 凝血功能障礙；⑥ WBC升高 中性粒細胞比例不高，CRP正常。　

　　本例診斷為重症乳酸酸中毒伴多器官功能不全綜合征，分析如下。　

　　1. 乳酸酸中毒 診斷標準為:乳酸＞5 mmol/L，動脈血pH＜7.35，陰離子間隙＞18 mmol/L，碳酸氫根濃度＜10 mmol/L，CO2CP降低，丙酮酸升高，乳酸/丙酮酸＞30∶1，酮體一般不高。本例檢查示嚴重酸中毒，乳酸達27 mmol/L，雖診斷為糖尿病，但尿酮體陰性，排除糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒診斷成立。　

　　2. 休克 本例有休克和嚴重酸中毒，應懷疑休克引起的乳酸酸中毒，起病初有明顯消化道症狀伴WBC升高，須考慮腸道感染可能，但體溫及CRP正常，多次血培養陰性，且患者僅在入院前1小時出現血壓下降，血管內皮損傷指標正常，而嚴重膿毒症導致的休克中內皮損傷指標均明顯升高。因此不支持感染性休克引起乳酸酸中毒。　

　　3. 急性腎衰竭 患者無腎髒病史，表現為少尿、Scr明顯升高、雙腎體積增大、腎小管損傷標誌物升高，急性腎衰竭診斷成立。NAG、RBP明顯升高，FeNa%、腎衰指數增大，應考慮急性腎小管壞死（ATN）。由於休克發生遲，排除休克所致單純缺血性ATN。嘔吐導致血容量不足，嚴重酸中毒導致的毛細血管擴張、低血壓休克進一步加重了腎髒缺血缺氧，從而引起急性腎小管損傷，而非單純腎前性因素導致的腎衰竭。本例Scr明顯升高而BUN、UA僅輕度升高，BUN：Scr為3.6：1，與通常急性腎衰竭結果不同，有研究認為可能與肝功能受損或嚴重乳酸酸中毒影響Scr測定有關。　

　　4. 糖尿病 糖尿病相關指標升高、有家族史、胰島素抗體陰性支持2型糖尿病。發病前有劇烈運動，無有效血糖控製，有明確胃腸道感染誘因；發病後無有效補液，血容量不足導致腎功能受損。上述原因導致丙酮酸氧化障礙及乳酸代謝缺陷，最終發生乳酸酸中毒，重度乳酸酸中毒可引起外周小動脈擴張,出現血壓下降、休克、多器官功能受損。因此考慮為糖尿病乳酸酸中毒。　

　　思考:糖尿病導致乳酸酸中毒的原因　

　　乳酸酸中毒是糖尿病的嚴重並發症之一。由於糖尿病患者葡萄糖氧化過程受阻，糖酵解增加，產生大量乳酸，乳酸合成大於降解和排泄導致體內乳酸堆積而誘發酸中毒。誘因包括飲食、運動、感染及藥物治療不當。文獻報告多數糖尿病乳酸酸中毒的發病與服用雙胍類藥物有關（如苯乙雙胍、二甲雙胍等）。雙胍類降糖藥物可使乳酸生成增多、抑製肝髒和肌肉等組織攝取乳酸，並抑製肝細胞內的丙酮酸向葡萄糖轉化，因此丙酮酸與乳酸均增多。尤其是有腎功能降低者,雙胍類藥物經腎髒排出減慢,血藥濃度增加導致乳酸酸中毒。但也有研究認為，糖尿病乳酸酸中毒是多種危險因素共同作用的結果。　

　　本例空腹及餐後血糖均明顯升高，糖化血紅蛋白亦顯著升高，提示患者近期血糖控製不佳。患者有長期劇烈運動史，也可能導致急性乳酸酸中毒。另外，本例發病前有明確胃腸道感染、頻繁嘔吐，且未及時接受有效補液治療，最終出現脫水、有效血容量降低，導致腎功能受損，使乳酸堆積加重。因此，血糖控製不佳、劇烈運動和頻繁嘔吐導致血容量不足是本例患者發生糖尿病乳酸酸中毒的主要原因。而乳酸酸中毒本身也會加重嘔吐等消化道症狀，從而出現惡性循環，使酸中毒不斷加重。　

　　由於體內乳酸堆積引起心肌收縮力下降，同時外周小動脈對兒茶酚胺反應性降低或消失導致血壓下降，患者出現休克，體內重要髒器血流量相應減少,引起多髒器功能損害。　

　　乳酸酸中毒病情危重，病死率高，有研究報告病死率達30%以上，而早期積極治療是搶救成功的關鍵。

　　治療及分析

　　患者病情危重，及時予抗休克、治療等措施。

　　1. 抗休克，糾正酸中毒 入院後立即監測血壓，予多巴胺（12 mg /h）+去甲腎上腺素（1 mg/h）以維持平均動脈壓不低於60 mmHg。補充晶體、血漿和白蛋白，並據血壓調整藥物劑量。平均動脈壓漸穩定（≥70 mmHg），7小時後停用去甲腎上腺素，10小時後停用多巴胺（A12版圖1）。共補充晶體3500 ml，膠體500 ml。抗休克同時，快速補充碳酸氫鈉，並予患者高容量持續靜脈-靜脈血液過濾（CVVH）。入院後24小時患者酸中毒得以糾正，pH值及乳酸恢複正常（A12版圖2）。

　　2. 控製上消化道出血 禁食，予以泮托拉唑、奧曲肽控製消化道出血，患者嘔吐和出血停止。抗休克和糾正酸中毒後凝血功能改善，入院24小時後PT、APTT恢複正常。

　　3. 控製血糖 靜脈泵胰島素（6～12 U/h）維持血糖＜10 mmol/L。正常進食後予以長、短效胰島素聯合控製血糖。

　　4. 治療急性呼吸窘迫綜合征 入院後7小時患者呼吸急促（40 次/分）、PO2下降，予以麵罩吸氧（10 L/min），調整液體平衡為出超，無好轉。改用雙水平正壓（BiPAP）呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度（SaO2）短暫好轉後仍進行性下降。考慮由於血容量導致左心衰、肺水腫。但脫水、增大吸氧濃度後未見改善，且無左心衰表現。入院後12小時PO2 70 mmHg，SaO2波動於90%～94%，氧合指數僅為120，胸片示雙肺彌漫斑片狀影，符合急性呼吸窘迫綜合征。遂予以氣管插管和呼吸機輔助呼吸，患者肺功能漸改善。次日查氧合指數 386 mmHg，PO2 193 mmHg，胸片示雙肺彌漫斑片狀影明顯吸收，故拔管改BiPAP呼吸機輔助呼吸，後改為麵罩吸氧，並漸停吸氧。

　　5. 腎髒替代治療 入院後予以連續性血液淨化，4天後尿量增加、氮質血症改善，改為日間血液淨化。Scr下降，尿量增至4000 ml/d，入院7天後停血液淨化治療（A12版圖3）。

　　6. 其他 經禁食、對症治療後血液澱粉酶和脂肪酶下降。血液淨化和呼吸機輔助呼吸期間，予以腸外營養。

　　入院1周後查Scr 150 μmol/L，尿量3000 ml/d，血壓、血糖正常，11天後患者出院。1月後隨訪，腎功能正常。

　　思考：高容量連續性血液淨化在重度乳酸酸中毒中的作用

　　對於重度酸中毒患者(pH＜7.0)應予碳酸氫鈉，但大劑量碳酸氫鈉可引起血鈉過高、血滲透壓升高、容量負荷加重，乳酸反而升高。心肺功能降低者更易出現二氧化碳蓄積而加重缺氧。研究認為常規間斷血透治療不能改善乳酸酸中毒預後，但連續性血液淨化治療（如CVVH）可改善重度乳酸酸中毒患者內環境，有清除乳酸作用，在改善預後方麵優於間斷血透治療。

　　本例患者患者入院時有低血壓休克、無尿、血流動力學不穩定等危險因素。在救治過程中，高容量連續性血液淨化治療（置換液6000 ml/h）發揮了重要作用。由於重度酸中毒多伴明顯低血壓，酸中毒未被糾正時血壓難以回升，而連續性血液淨化治療對血流動力學影響小，故對血壓不穩定的危重患者可考慮應用。與傳統CVVH相比，高容量連續性血液淨化治療通過增加置換液量而增大對大、中分子溶質的清除作用，可更顯著改善血流動力學狀態、減少血管活性藥物用量。高容量連續性血液淨化治療中，根據臨床需要可迅速調整液體出入量而使血流動力學保持穩定，這是其他治療所無法取代的。

　　連續性血液淨化治療使本例血容量迅速增加（6小時內補液近4000 ml），並提供大量碳酸氫根糾正酸中毒，使升壓藥逐漸減量、抗休克治療成功。酸中毒和低血壓休克患者體內有大量炎症介質，高容量連續性血液淨化可清除這些炎症介質，下調炎症反應，從而減輕炎症因子對機體的損傷。另外，治療後內環境的穩定為治療其他合並症（如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭）創造了條件。

　　需要注意的是，由於存在乳酸堆積，必須提供碳酸氫根糾正酸中毒而不是乳酸鹽。另外，由於組織供氧不足而影響體內枸緣酸鹽代謝，會加重酸中毒，所以抗凝藥物應選用低分子量肝素，而不是枸緣酸鹽。

　　思考：危重患者呼吸功能監測及呼吸支持的重要性

　　低血壓休克和重度酸中毒均可引起肺泡毛細血管損傷、通透性增加，從而導致急性肺損傷。因此，對此類患者須嚴密監測呼吸功能。發現急性肺損傷時須施行早期幹預。

　　早期行氣管插管、建立機械通氣不但可提高組織器官氧供，而且采用呼氣末正壓通氣（PEEP）可使萎陷的肺泡擴張、減輕肺水腫、改善肺順應性，有利於肺功能盡快恢複。因此，機械通氣、呼吸支持為搶救重症患者的積極治療措施，而不是被動的救命方法。

　　在本例患者出現急性呼吸窘迫綜合征後，及時予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸，患者呼吸功能在30小時內基本恢複正常。但氣管插管也可引起呼吸機相關肺炎等並發症，因此在肺功能改善後應及時拔除氣管插管而改用無創通氣。

　　總結

　　本例患者由於重度乳酸酸中毒導致休克，出現腎髒、肺髒和消化道等多器官功能障礙，最終搶救成功。高容量連續性血液淨化治療通過清除乳酸及其他酸性物質、清除炎症因子並穩定內環境，使搶救工作順利進行。治療過程中，嚴密監測肺功能可使臨床醫師及時發現急性呼吸窘迫綜合征並采取治療，患者呼吸功能在短時間內迅速恢複。因此，積極行高容量連續性血液淨化治療、適時采用呼吸機輔助呼吸是本例搶救成功的關鍵。[9511302]