伊萊恩・M・伍斯特和弗雷德裏克・L・科 美國芝加哥大學醫學部腎髒專業
一名43歲的男性因反複發生腎結石前來接受評估。他在9年前排出了第1個結石，後來又出現了2個有症狀的結石。對第1個和最後1個結石的分析顯示，結石含有80%的草酸鈣和20%的磷酸鈣。病人不用藥時的24小時尿液分析顯示，鈣水平為408 mg（10.2 mmol），草酸鹽水平為33 mg（367 μmol），尿量為1.54 L，尿pH是5.6。病人自第1次排出結石以來，一直接受枸櫞酸鉀（20 ~ 40 mmol/d）治療。應如何對他進行深入評估和治療呢？
臨床問題
在美國，腎結石的患病率在過去30年中不斷上升1。在70歲之前，11.0%的男性和5.6%的女性將有1個有症狀的腎結石。白人的（腎結石）危險大約是黑人的3倍。大約80%的結石由草酸鈣和不同數量的磷酸鈣組成。鈣結石的診斷需要在排出或摘除結石後進行分析而作出。在患者排出第1個結石後，複發的危險在5年時為40%，在20年時為75%。有複發性鈣結石，在有隨機對照的幹預性臨床試驗中作為對照研究對象的病人，43%~80%在3年內形成新結石2-9。在美國，與腎結石相關的住院、手術和誤工造成的經濟損失，每年超過50億美元10。結石形成與慢性腎疾病和高血壓的發生率升高相關11,12，這種升高不能完全用肥胖來解釋，肥胖是這些疾病的1個危險因素13。
雖然許多遺傳性和全身性疾病與含鈣腎結石相關14，但這種結石大多數是特發性的。根據24小時尿的檢測結果，大多數有特發性結石的病人，至少有1種代謝異常。預防結石需要通過評估發現全身性疾病和可改變的因素。
發病機製
物理化學因素
過飽和是結石形成的驅動力，經常以尿內草酸鈣或磷酸鈣濃度與其溶解度的比值來表示。當過飽和水平低於1時，結晶溶解，而當過飽和水平高於1時，結晶可形成核和增大，促進結石形成。反複發生腎結石病人的過飽和水平，通常高於沒有這種情況的病人，
形成的結石類型與尿液過飽和相關。草酸鈣過飽和不依賴於尿pH，但隨著尿pH從6上升到7，磷酸鈣過飽和快速增加。由於草酸鈣結石是在1個初始磷酸鈣層麵上形成的15，理想的治療應同時降低這兩種類型（鹽類）的過飽和水平。專業實驗室進行的大多數24小時腎結石危險分析，都包括計算的過飽和值。
尿液中還含有可加速或延遲尿液中結晶形成的物質16。當今在實踐中可以改變的唯一這種物質是枸櫞酸鹽，它可延緩鈣結晶的增長17。
解剖學異常，尤其是引起尿液淤阻的異常（如輸尿管腎盂連接部梗阻、馬蹄腎或多囊腎），有可能促進或加重結石形成18。隻有1個腎髒有功能的病人尤其危險，因為在輸尿管梗阻的情況下排石可引起急性腎功能衰竭。
代謝因素
鈣、草酸鹽和水排泄之間的失衡可造成過飽和。高鈣尿症是在反複發生鈣結石的病人中最常被發現的代謝性異常，最常見的是家族性和特發性高鈣尿症19，並且受膳食的影響大。在有特發性高鈣尿症的病人中，腸道鈣吸收增加，但血清鈣值保持不變，因為吸收的鈣被迅速排泄20。在低鈣膳食時，這種人排出的鈣經常多於其進食的鈣21，並且在攝入無鈣營養素如單純口服葡萄糖後，尿鈣排泄也顯著增加。在這種病例中，唯一可能的（鈣）來源是骨骼。雖然高鈣尿症有時被分為亞型（吸收型、重吸收型和腎漏），但這種分類無助於指導治療。然而，測定血清鈣適用於識別有原發性甲狀旁腺功能亢進的病人。
反複發生鈣結石病人的草酸鹽排泄水平，略高於沒有這種情況的病人，可能是因為腸道對草酸鹽的吸收增加22。攝入抗壞血酸和高水平蛋白質，有可能增加草酸鹽的生成23。由於鈣與腸道中的草酸鹽結合並阻礙其吸收，因此，當膳食鈣水平低下時，草酸鹽更容易被吸收23。這有可能是低鈣膳食不能成功預防結石複發的原因24。
枸櫞酸鹽螯合尿中的鈣，降低過飽和水平並減少結晶的增長17。低枸櫞酸尿是結石形成的一個危險因素。遠端腎小管酸中毒、低鉀血症，以及使用碳酸酐酶抑製劑（例如托吡酯），可導致低枸櫞酸尿，但在大多數反複發生腎結石的病人中，這種情況的原因尚未被了解25。高尿酸尿經常是膳食攝入嘌呤類多所致，有人認為它通過降低草酸鈣的溶解度來促進鈣結石的形成26。
組織病理學
從複發性腎結石病人中獲得的術中腎乳頭活檢標本顯示，結晶沉積的模式因結石類型而異。特發性草酸鈣結石在腎乳頭表麵的間質磷酸鈣沉積物（Randall斑）上形成27，而特發性磷酸鈣結石與髓內集合管中的結晶沉積物相關，這些結晶主要含磷灰石28,29，有時混合了其他結晶。（更多詳細情況參見補充附錄，補充附錄與本文的全文可從NEJM.org獲取。）
策略和證據
反複發生鈣結石的病人應接受評估，以排除全身性疾病並指導預防性治療。評估內容包括采集病史，找出結石的可能原因（表1）。對所有結石都應進行分析，以進行類型歸類，並發現從一種結石類型轉為另一種類型的情況――例如在有感染的情況下，草酸鈣結石轉變為磷酸銨鎂結石，而當治療導致尿pH升高時，轉變為磷酸鈣結石30。
不使用造影劑的計算機體層攝影檢查（CT），可提供有關結石是否存在，其大小和部位的資料，以及排除解剖學異常，並可提供一個基線標準，以便評估後來排出的結石是陳舊的還是新的（後者表明需要改進預防性治療）。考慮到CT的費用和輻射暴露，對已知結石進行隨訪性成像檢查時，可以使用腎髒超聲檢查或腹部X線平片，盡管這些方法的敏感性低於CT。
在急性排石發作緩解後，當病人已恢複其日常膳食和活動時，應進行代謝檢查。評估項目包括全血檢查，以篩查高鈣血症、慢性腎疾病和腎小管酸中毒。通過24小時尿液分析檢出代謝異常，最好應進行2次，因為礦物質的排泄有可能每天各異31。表2和表3（見下期）提供了1個有關檢測和解釋的建議框架。對於單次腎結石發作後的病人是否需要進行評估，這個問題是有爭議的，盡管排除全身性疾病似乎是審慎的做法，尤其是對於在成人期之前發生了第1個結石的病人。（略）
指南
美國泌尿科學會（www.auanet.org）指南建議，對於需要用手術治療輸尿管結石的病人，應告知其所有現行治療方法的益處和危險。衝擊波碎石術和輸尿管鏡下激光碎石術，都被視為可接受的一線治療，盡管輸尿管鏡操作可取得較高的無結石率。部分病人可根據需要使用經皮入路和開腹術或腹腔鏡手術。指南沒有闡述預防結石複發的評估或治療策略。
結論和建議
反複發生鈣結石的病人，如文章開頭小病曆中描述的病人（見上期），適合接受預防性治療，以減少結石複發。如果患者不存在全身性疾病，治療應著重於在檢查期間發現的代謝異常，如高鈣尿、低枸櫞酸尿、高尿酸尿或高草酸尿。雖然目前尚缺乏比較特定飽和度目標的數據，但符合邏輯的策略是將草酸鈣和磷酸鈣的過飽和水平降至正常範圍的低限。
應告訴病人將液體攝入量增加到每天至少2 L，並將鈉的攝入量降至每天2300 mg，蛋白質攝入量在每天0.8~1 g/kg體重，因為這些膳食幹預措施在隨機臨床試驗中可減少結石複發。鈣的攝入不應被降至相應性別和年齡的推薦攝入量以下，並且應以食物而不是補充劑的方式供給，補充劑有可能增加結石形成的危險。許多病人可能還需要接受藥物治療，藥物的選擇受到已識別的代謝異常、結石的類型和病人偏好的影響。
小病曆中病人的結石含有20%的磷酸鹽，盡管病人不用藥時的尿pH低。磷酸鹽水平升高有可能反映了他以前接受過枸櫞酸鹽治療。低枸櫞酸尿和高鈣尿都有可能促進他的結石形成。除了上述建議之外，我們還打算啟動噻嗪類利尿劑（例如氯噻酮每天25 mg）治療，以降低尿鈣水平。減少鈉的攝入也將減少噻嗪類引發的鉀丟失。
在4~6周時，應進行1次隨訪性24小時收集尿和血清生化分析，以評估治療的療效和可能的副作用，尤其是低鉀血症，後者可加重低枸櫞酸尿。如果需要補鉀，則可以加用堿性鉀，但應監測尿pH水平和磷酸鈣過飽和水平。如果磷酸鈣過飽和水平升高，並持續高於1，則應換用氯化鉀。直接用堿性鉀治療有可能成為噻嗪類的一種替代方案，但它可能無法同樣有效地降低尿中磷酸鈣的過飽和水平。在門診隨訪時，應始終注意監測病人是否依從預防的建議。
（N Engl J Med 2010;363:954-63. September 2, 2010）[1950101]
（欲了解全文內容，請詳見《中國醫學論壇報》2010年36卷33、34期。）
