糖尿病已成為一個嚴重的全球公共衛生問題，2019年全球糖尿病患病率約為9.3%，預計2045年將增加至10.9%。然而，持續的高血糖水平會導致全身血管損傷，影響心髒、眼睛、腎髒和神經，並導致各種並發症。
慢性腎髒病(CKD)是糖尿病嚴重的病發症，超過40%的糖尿病患者可能會發展為CKD，其中，≥ 65歲的T2DM患者的CKD患病率高達58.7%，且分期更晚。糖尿病合並CKD患者應采用綜合治療策略，以降低心血管疾病的風險和腎髒疾病進展為主要治療目標，並嚴格控製心血管危險因素，有效緩解蛋白尿、避免使用腎毒性藥物和調整藥物劑量，以延緩CKD進展。
然而，糖尿病合並CKD患者也有一些特殊合並用藥，本文整理了2022年《2型糖尿病合並慢性腎髒病患者多重用藥安全中國專家共識》核心問題，一並分享給大家。
01 ACEI聯合ARB在DKD人群中，是否增加高鉀血症和AKI的風險?
【推薦意見】(1)建議臨床首選ACEI或ARB單藥治療，逐漸加量至最大劑量後，再加用/換用其他藥物以達到所需治療目標，不推薦聯用。(1a，A)
ACEI類藥物通過抑製血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑製激肽酶的降解而發揮降壓作用，而ARB類藥物通過阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體而發揮降壓作用。與ARB類藥物相比，ACEI類藥物易發生幹咳、血管性水腫等不良反應，而ARB類藥物則較少發生此類不良反應。
ARB類藥物的品種繁多，常以沙坦命名，目前沙坦類藥物包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦和阿利沙坦，這7種沙坦類藥物均可安全有效的降壓。
(2)兩藥聯用可通過雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮係統(RAAS)來減少DKD的蛋白尿，但臨床獲益僅限於降低蛋白尿，對GFR的益處尚不明確。同時存在一定高鉀血症和AKI的風險。(1a，A)
02糖尿病伴腎功能不全患者，在ACEI/ARB基礎上添加使用鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)是否增加高鉀血症發生風險?
【推薦意見】(1)建議中低劑量的新型MRA與ACEI/ARB聯用，可減少糖尿病伴腎功能不全患者的蛋白尿，較少引起高鉀血症。(1a，C)
(2)糖尿病伴腎功能不全患者，MRA聯用ACEI/ARB時，使用噻嗪類或袢利尿劑，可降低高鉀血症風險。(1a，C)
(3)糖尿病伴腎功能不全患者，存在高血鉀風險時，要進行血鉀管理，推薦ACEI/ARB聯用Finerenone，同時可常規血鉀監測。(1a，C)
03糖尿病合並CKD患者，出現高鉀血症時如何選用鉀結合劑進行降血鉀治療?
【推薦意見】(1)糖尿病合並CKD患者高鉀血症，可以選用鉀結合物進行降鉀治療。(1a，A)
(2)聚苯乙烯磺酸鹽(PS)類鉀結合物治療糖尿病合並CKD患者高鉀血症，特別是在聯合噻嗪類利尿劑使用時，推薦使用聚苯乙烯磺酸鈣(CPS)。(1a，A)
(3)急性高鉀血症患者中(血鉀<6 mmol/L時)，環矽酸鋯鈉(SZC)是可選藥物。(1a，A)
(4)Patiromer能降低T2DM合並CKD高血鉀患者的血清鉀，且不受胰島素使用的影響。(1b，C)
(5)聯用ACEI/ARB時，有條件時可推薦使用Patiromer中、低劑量降血鉀治療。(1b，C)
04糖尿病合並CKD患者，使用阿司匹林對出血風險的影響?
【推薦意見】(1)糖尿病合並CKD患者建議謹慎使用阿司匹林。(1a，A)
(2)阿司匹林對糖尿病伴CKD患者心血管疾病的一級預防，獲益是否大於出血風險，尚無明確的結論。(1a，A)
(3)不推薦非老年糖尿病患者常規使用阿司匹林進行心血管事件一級預防。(1a，A)
(4)針對老年糖尿病患者心血管疾病的預防，建議從小劑量阿司匹林開始使用，並做好個體化評估。(1a，A)
05 T2DM合並CKD患者，二甲雙胍聯用SGLT2i，是否影響腎功能?
【推薦意見】(1)二甲雙胍聯用SGLT2i對腎髒存在獲益。(1b，B)
(2)輕至中度CKD〔eGFR 30~60 ml·min-1·(1.73 m2)-1〕的T2DM患者，推薦使用二甲雙胍和SGLT2i雙重治療，以減少腎髒不良結局發生率。(1b，B)
(3)eGFR 30~90 ml·min-1·(1.73 m2)-1並伴白蛋白尿的T2DM患者，推薦使用二甲雙胍和SGLT2i雙重治療，以減輕腎功能喪失、預防終末期腎髒病、降低腎病死亡率。(1b，B)
06糖尿病合並CKD患者，出現高鉀血症時如何選用鉀結合劑進行降血鉀治療?
【推薦意見】(1)糖尿病合並CKD患者高鉀血症，可以選用鉀結合物進行降鉀治療。(1a，A)
(2)聚苯乙烯磺酸鹽(PS)類鉀結合物治療糖尿病合並CKD患者高鉀血症，特別是在聯合噻嗪類利尿劑使用時，推薦使用聚苯乙烯磺酸鈣(CPS)。(1a，A)
(3)急性高鉀血症患者中(血鉀<6 mmol/L時)，環矽酸鋯鈉(SZC)是可選藥物。(1a，A)
(4)Patiromer能降低T2DM合並CKD高血鉀患者的血清鉀，且不受胰島素使用的影響。(1b，C)
(5)聯用ACEI/ARB時，有條件時可推薦使用Patiromer中、低劑量降血鉀治療。(1b，C)
參考資料
2型糖尿病合並慢性腎髒病患者多重用藥安全中國專家共識[J].中國全科醫學,2022,25(23):2819-2835.
