中國成人慢性腎髒病(CKD)患病率約為10. 8%，且呈逐漸上升趨勢。CKD患病率高、預後差、醫療費用昂貴。我國CKD知曉率僅為12.5%，一旦診斷為CKD絕大多數患者已進入晚期，為CKD防治帶來巨大挑戰。

那麼，針對CKD患者如何進行管理?本文對《基層醫生慢性腎髒病管理中最常見的問題及專家建議》進行要點梳理，分享給各位同道。

01CKD患者的常見症狀和體征有哪些?

部分患者可以無任何症狀，不能僅依賴有無症狀進行 CKD篩查。 CKD症狀和體征常無特異性，嚴重時可表現為 受累器官係統的症狀和體征。

CKD早期症狀可能包括 1)血壓增高導致的 頭暈、頭痛; 2)夜尿次數增多; 3)泡沫尿或肉眼 血尿; 4)眼瞼或下肢等水腫。 隨著腎功能減退,CKD 3期以後患者可能出現 的症狀 1)疲倦、精神無法集中、嗜睡、失眠; (2)頭暈、頭痛; 3)尿量減少、四肢或顏麵水腫; (4)惡心、嘔吐、食欲不振; 5)皮膚幹燥、瘙癢; (6) 乏力; 7)體重變化等。

CKD患者可僅表現為尿檢異常而無特殊體征， 也可表現為血壓增高,眼瞼、下肢水腫,麵色蒼白，甲 床蒼白等。可見雙下肢對稱性凹陷性水腫或全身水 腫。心髒查體可發現心髒增大，心率增快,合並心力 衰竭時可出現奔馬律，雙肺可聞及幹濕囉音,合並胸 腔積液時患者雙肺呼吸音降低等。

02 哪些人應該重點篩查及節查頻率如何?

建議所有成年人健康體檢時，應重點篩查以下人群：1)年齡>60歲，每年篩查1次。 2)服用 已知對腎髒功能有影響藥物的患者，如鈣調神經蛋白抑製劑(環抱素或他克莫司)、鋰劑和非笛體抗炎 藥，至少每年監測一次eGFR。 3)糖尿病、高血壓、 急性腎損傷、心血管疾病等可能累及腎髒的多係統 疾病(例如係統性紅斑狼瘡)患者，有遺傳性腎病家 族史等風險因素者。 4)偶然發現血尿或蛋白尿。 (5) 孤立腎。 6)腎移植受者。

03 CKD患者的生活方式管理主要有哪些內容?

對於CKDG3-G5期非透析患者，應接受營養評估和飲食指導。根據腎功能水平，確定患者蛋白質、 鈉、鉀和磷等的攝入量。

對CKD患者營養評估和飲食指導，有助於減少 患者並發症，延續CKD進展。個體化的合理膳食要 考慮患者基礎營養狀況、eGFR、尿蛋白水平，以及是 否存在其他共存疾病(如糖尿病、高血壓或心力衰竭)等。對於大多數CKD患者，建議低鈉且富含水 果、蔬菜、豆類、魚類、家禽類及全穀物的膳食，並根據基礎實驗室檢查值來進一步調整膳食。

蛋白質：eGFR≥60 mL/( min • 1. 73 m2)的患者應遵循一般人群的膳食推薦，避免高蛋白飲食(>1. 3g/kg)。代謝穩定的成年CKD G3-G5非透析患者， 建議在密切的臨床監督下，限製蛋白質攝入，采用低蛋白飲食，或極低蛋白質飲食，並添加酮酸/氨基酸類似物。

鈉：低鹽飲食有助於降低蛋白尿和血壓，保護腎髒及預防心血管並發症。CKD患者，若無特殊禁忌證，建議限製鈉攝入量<2 g/d(食鹽<5 g/d)。尤其是有高血壓、容量超負荷或蛋白排泄增多的患者更要重視限製鈉鹽攝入。

鉀：eGFR <30 mL/(min • 1.73 m2)的患者，要注意血鉀監測和避免高鉀食物攝入。eGFR值較高但正使用血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)的患者需要適當限製飲食鉀攝入。

鈣：對於所有 eGFR<60 mL/( min • 1. 73 m2) 的患者，鈣攝入總量，包括膳食來源和藥物來源的鈣，限製在1500 mg/d。

磷：限製飲食中磷的攝入以維持血磷在正常範圍，膳食磷攝入量最多800-1000 mg/d，應盡可能避免攝入含磷添加劑的食物。

能量：對於 eGFR<60 mL/(min • 1.73 m2)的患者，建議能量攝入為30-35 kcal/(kg • d)。體質量指數(BMI)較高和向心性肥胖是終末期腎病、心血管事件和死亡的獨立危險因素。脂肪攝入應限製在每日熱卡攝入量的30%以下，其中飽和脂肪攝入量限製在熱卡攝入量的10%以下。

04 導玫CKD快速進展的高危因素有哪些?

尋找並管理導致CKD快速進展的高危因素，有助於延緩CKD進展並減少並發症。

CKD快速進展的常見危險因素： 1)基礎腎髒病未有效控製或急性加重。2)各種類型感染，尤 其重症感染。3)各種原因所致血容量不足。 4)急性腎灌注不足。5)嚴重的電解質和酸堿失 衡。6)腎毒性藥物或過敏性藥物。7)合並其他 器官功能衰竭。8)惡性高血壓，或高血壓未控製。 9)中到大量蛋白尿。10)貧血。11)各種原因導致的尿路梗阻。

05 如何延爰CKD進展?

綜合管理使CKD患者血壓、血糖、蛋白尿等關鍵指標達標，有助於延緩 CKD進展。如無禁忌證，推薦使用可延緩CKD進展的藥物。

目前已經證實，多種藥物可以延緩CKD進展。

1)ACEI或ARB：大量研究已經證實其在延緩 CKD進展中的作用，如無禁忌證，則應作為CKD患者 的基礎治療，但要避免ACEI和ARB聯用。

ACEI 類藥物通過抑製血管緊張素轉化酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑製激肽酶的降解而發揮降壓作用，而 ARB 類藥物通過阻斷血管緊張素Ⅱ1 型受體而發揮作用。ACEI/ARB 對心腎有保護作用，還能降低尿蛋白，改善 CKD 患者的腎髒預後。

ARB類藥物的品種繁多，常以沙坦命名，目前沙坦類藥物包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦和阿利沙坦。ACEI/ARB 早期可導致腎小球濾過率下降，增加高鉀血症的風險，因此在 CKD 3~4 期患者使用 ACEI 或 ARB 時建 議初始小劑量，在開始或增加藥物劑量後的 2~4 周內嚴密監測血壓、血鉀及血肌酐的變化，及時調整藥物劑量。

2)鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT-2)抑製劑：SGLT-2抑製劑可降低CKD患者蛋白尿、降低血 壓和血尿酸，延緩CKD進展並降低患者終末期腎病發生，同時減少患者心血管事件。

3)選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)：MRA可降低CKD患者蛋白尿，腎髒終點事件和心 血管並發症。

4) 糾正腎性貧血藥物：嚴重貧血會促進腎功能 惡化及心血管並發症發生。治療腎性貧血的藥物如紅 細胞生成刺激劑和低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑製劑 (HIF-PHI)能夠快速糾正貧血，減輕腎髒缺血缺氧狀態，延緩CKD進展並減少並發症。而HIF-PHI的療效不受炎症狀態影響，可以口服，更便於臨床使用。

5)其他多種藥物也可通過不同機製發揮一定 延緩CKD進展的療效，包括中藥等。

06 何時啟動CKD患者腎髒替代治療?

在診斷為終末期腎病時，半數以上患者沒有透析 計劃。應早期識別出可能需行腎髒替代治療的患 者，進行教育，讓患者有充足的時間進行心理、身體、生活和家庭的準備，能夠更充分理解並參與腎替代 治療模式選擇的決策，可降低患者並發症發生率,提 高生活質量，並降低死亡率。eGFR<30 mL(min • 1.73m2)的患者，就應啟動這些教育。

07 終末期腎病患者何時開始透析?

當透析帶來的益處超過透析風險及對生存質量的影響時，應該開始透析。 CKD患者進展至終末期腎病時,建議以患者為 中心，充分評估其疾病狀況，根據個人意願，並結合當地醫療資源及醫保政策等選擇腎髒替代治療模式。

CKD患者應有數月的時間來考慮腎移植或者 透析,與醫生探討決定最適合的透析方式，並完成透 析通路的準備，然後進入透析。終末期腎病的透析時機不能僅僅根據血清肌 肝水平來決定患者是否需要腎髒替代治療，應綜合患者的尿毒症症狀和體征.eGFR及其下降速度等綜合考慮。

出現以下一種或多種尿毒症臨床表現是開始透析治療的指征： 1)尿毒症性心包炎,尿毒症性神經 係統症狀和體征，厭食，難治性酸堿失衡或電解質紊亂;2)藥物無法控製的容量負荷過重或高血壓; (3)幹預無效的進行性營養不良; 4)其他，如不明 原因體重減輕，難治性瘙癢及岀血等。

參考資料

李貴森.基層醫生慢性腎髒病管理中最常見的問題及專家建議[J].腎髒病與透析腎移植雜誌,2022,31(03):296-300.