傳統上，糖尿病腎病有如下5個分期：

第1期：腎小球高濾過期

這時候腎小球幹活非常賣力，腎小球濾過率常達到200左右。

第2期：靜息期

濾過率正常了，因為腎小球累趴了、幹不動了。而且腎小球尚未破損，尿蛋白也沒漏出來。這一時期尿蛋白和腎功能都正常。

第3期：早期

腎小球輕微破損，漏出少量白蛋白，尿檢能查出異常，但患者沒有症狀。

一般來講，第3期屬於中期了，但糖腎很特別，由於前兩期很難發現，第3期是能發現的最早一期，於是稱之為早期。不過隻是名字叫早期，尿毒症風險已經比較大了，和其它腎病的中期風險相似。

第4期：顯性蛋白尿期

腎小球嚴重破損，尿蛋白大量漏出，患者出現水腫、腎病綜合征。

第5期：終末期(尿毒症)

需要透析或腎移植。

這5個分期，當初是丹麥學者Mogensen劃分的，是國際通用的糖腎分期，一直沿用至今。但是近年來，我們發現部分糖腎患者不符合這樣的分期，而且不符的患者不在少數。

意大利的RIACE研究發現：糖腎患者進展到腎衰之後，56.6%的腎友尿蛋白依然正常，87.4%的腎友沒有明顯症狀。

也就是說，一半以上的糖腎患者沒有尿蛋白、也沒有異常症狀，就這樣喪失了腎功能。

這打破了以往學界的認知。

傳統上我們認為，糖腎在腎衰發生(腎小球濾過率降低)之時，尿蛋白也會高，多數都會經曆第4期，出現大量蛋白尿，然後才會出現尿毒症。較少有跳過蛋白尿期、直接進展為尿毒症的患者。

當然，這隻是腎科醫生的經驗和共識，沒有嚴格的數據支撐。因為按照指南要求，如果尿蛋白正常，糖尿病腎病發展到腎功能第4期(腎小球濾過率30以下，大約肌酐300以上)，才會由內分泌科轉診至腎科。

這就很……讓腎科無奈。因為糖腎患者透析比較早，肌酐400左右就要透析，結果轉診來一些肌酐300多的，你能咋辦?沒有治療機會。這個轉診建議也就是意思一下。

製定KDIGO國際指南的各國腎病專家，也知道這回事，可是他們也沒辦法。隻能在沒用的建議之後，呼籲一下盡早轉診，還貼心地附上了早轉診的獲益，以及早/晚轉診的差距：

可以看到，無論是死亡率、透析/腎移植(RRT)，還是治療成本，早轉診都改善了很多。

沒有尿蛋白，是不是腎功能就不惡化了?

不僅會惡化，而且惡化速度和有尿蛋白的患者相當，惡化速度如圖：

可以看到，無論尿蛋白正常、微量還是大量，腎功能都在10年內進展到了中晚期。

這提醒我們，糖尿病腎病不是降糖、或是降蛋白就能管用。為什麼二甲雙胍治不了糖腎?為什麼其它腎病常用的一些降蛋白藥物也治不了糖腎?原因也是如此。

其實糖尿病腎病的腎功能惡化因素，包括TNF、IL-6、CRP等炎症因子，以及腎髒纖維化，它們在破壞腎髒。這需要到專業的腎科才能解決，可是現實中往往是到腎髒被深度破壞之後、臨近透析時才象征性地轉一下腎科。

總之，糖尿病腎病比以往人們想象中的更陰險，經常跳過尿蛋白階段直接進入尿毒症階段。這需要專業的腎科診斷、治療才能應對，指南已經呼籲很多年了：早轉診、早獲益。