最近用靶向藥的腎友越來越多，於是經常腎友和我說：“用靶向藥後悔了”。

我問怎麼回事，一些腎友說：

原以為利妥昔單抗這麼貴，療效肯定更好，結果4次輸注進去，尿蛋白紋絲不動，複查肌酐又漲了。花了幾萬塊錢還沒效果，早知道還不如用便宜的環磷酰胺。

首先筆者要提醒大家：在用生物製劑之前，一定要認清其顯效率。生物製劑的效果當然比腎某康、金某寶等輔助藥物更好，但是與激素/免疫抑製劑(比如環磷酰胺)相比，生物製劑的顯效率是一樣的。

說到底，單抗類的生物靶向藥，與糖皮質激素，都屬於免疫抑製劑，各類免疫抑製劑在有效性上並沒有太大差別。

利妥昔單抗，和其它免疫抑製劑的有效性對比如圖，看紅框：

綜合多項研究的結果是：差異無統計學意義。

目前最常用生物製劑的是膜性腎病患者，激素/免疫抑製劑/生物製劑治療膜性腎病的顯效率，有的研究顯示在60%附近，也有的顯示在70%附近，都在2/3左右。不要把期望拔得太高，在用藥之前需要認識到這一點。

既然有效性沒差別，靶向藥為什麼這麼貴?

其一是生產成本高，其二是仿製藥相對較少、競爭少。而根本原因，還是因為副作用少。

副作用更少，有了優點，藥監局才會批準，藥企才能生產它。如果沒有差異化，和前輩藥物一樣，藥監局不會批。

副作用少在哪呢?

所有免疫抑製劑都增加感染風險，這個副作用先不做對比。除了感染風險之外我們看：

激素會有外貌改變、升三高，可能有消化道、骨骼受累;

環磷酰胺會抑製性腺，也增加腫瘤風險;

雷公藤會抑製性腺，時間過長可引起不孕不育;

環孢素、他克莫司有一定的腎毒性;

嗎替麥考酚酯增加卡氏肺囊蟲肺炎、腹痛、貧血風險;

而單抗呢?除了可能有過敏之外，少見其它不良反應。相對來說副作用更小、也更貴。

在指南的推薦中，單抗和環磷酰胺、環孢素這些免疫抑製劑的推薦是並列的，並沒有傾向哪個。

所以建議大家：

如果你更需要有效性，那麼生物製劑並不能給你想要的，不建議優先考慮;

如果你更需要安全性，並且願意為了更少的副反應風險而多付費，可以優先考慮。

我們盡量不要出現這樣的情況：我花光了積蓄，用這麼貴的藥，就是為了治好病，結果沒效果，後悔死了——盡量避免這樣，患者既有損失，也不利於醫患關係。

此外，布地奈德靶向製劑在美國上市了，我國也在審批之中。這裏先提醒大家：和利妥昔單抗一樣，布地奈德靶向製劑也屬於激素/免疫抑製劑，也是副作用更小、有效性和激素相當。到時候等我國上市了，大家別再像利妥昔單抗一樣激動地往前衝，要根據自己的需求來理性選擇。

醫生會在一定程度上給你建議。比如IgA腎病，用激素和嗎替麥考酚酯的優先級較高，其餘免疫抑製劑的優先級較低;比如膜性腎病，用環磷酰胺、他克莫司、環孢素的優先級較高，嗎替麥考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤等優先級較低。

但醫生的建議不代表最終方案。用這些藥需要患者簽字，醫生才有權利使用。(話說回來，醫生都沒有權利獨自開藥，腎友更不應私自加藥或停藥，畢竟是有風險的藥物，這應該、也必須由醫患一致同意)。腎友們有必要提前了解清楚，才能結合自身情況得出最優解。