透析治療是慢性腎功能不全尿毒症患者賴以生存的主要治療方式，接受透析治療的患者多發心血管病，並影響長期轉歸。腎素血管緊張素醛固酮係統抑製劑（RASI）較其他抗高血壓藥物有更好的腎髒保護作用，美國國家腎髒基金會疾病轉歸質量發起組織（NKF KDOQI）發布的《透析患者心血管病臨床實踐指南》推薦其為大多數維持性透析患者的首選治療。2006年我國專家製定的《ACEI在腎髒病中正確應用的專家共識》指出，ACEI可用於降低高血壓、減少蛋白尿，延緩腎損害進展。然而，一項旨在調查對JNC7（美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國委員會第七次報告）依從性的研究顯示，26%慢性腎功能衰竭患者並沒有處方ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），因此，臨床實踐仍應重視此問題。

1 ACEI的腎髒保護作用機製

　　ACEI可降低血壓，減少蛋白尿，其腎髒保護作用機製有如下3方麵：①血壓依賴性腎小球血液動力學效應：通過降低係統高血壓間接降低腎小球內高壓、高灌注及高濾過，保護腎髒；②血壓非依賴性腎小球血液動力學效應：能通過阻斷血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)導致的出球小動脈收縮作用，擴張出球小動脈，直接降低腎小球內高灌注、高壓及高濾過；阻斷醛固酮生成，減少水鈉瀦留；③血壓非依賴性非血液動力學效應：抑製AngⅡ生成，進一步抑製AngⅡ對腎小球濾過膜的作用，改善其通透性，抑製AngⅡ對腎小球細胞的作用，減少細胞外基質（ECM）產生並增加其分解，從而減少ECM在腎小球內蓄積。

2 ACEI的腎髒保護作用證據

　　ACEI有獨特的藥理作用機製，可有效延緩腎病進展。多項大型臨床研究表明，ACEI對腎髒具有明確保護作用。最具代表性的為貝那普利的3項研究[AIPRI（ACEI抑製腎功能不全進展研究）及其延展研究、ESBARI（貝那普利在晚期腎功能不全患者中的療效和安全性研究）和ROAD（最佳抗蛋白尿劑量的腎髒保護研究）]。

　　AIPRI研究證實，輕、中度腎功能不全患者接受貝那普利治療3年，與安慰劑組相比，主要終點事件（血清肌酐倍增或透析）顯著減少53%（P<0.001）。AIPRI延展研究進一步評價了貝那普利的長期效果（共6.6年），顯示貝那普利組首次透析、腎移植、腎病相關死亡或全因死亡的主要複合終點危險降低31%。

　　我國研究者進行的ESBARI研究提供了重度腎功能不全患者（肌酐水平274~442 μmol/L）使用貝那普利獲益的循證醫學證據，與安慰劑組比較，貝那普利20 mg/d 平均治療3.4 年，血肌酐為265~442 μmol/L（3～5 mg/dl）者達主要終點的危險降低43%（P=0.005），蛋白尿水平降低52%，腎功能減退速度降低23%。該研究改變了ACEI 不能用於血肌酐>265 μmol/L CKD 患者的禁忌。

　　ROAD研究也是在我國慢性腎病患者中進行的貝那普利影響腎髒轉歸研究，結果顯示，與常規劑量相比，貝那普利20 mg/d在血壓控製相當的情況下，可顯著降低蛋白尿和延緩腎病進展，而不良反應發生率無差異。

　　基於眾多研究證據，ACEI已被廣泛用於延緩糖尿病腎病及其他慢性腎髒病的進展，腎功能不全患者應用ACEI能更大限度地保護腎功能。

3 透析患者應用ACEI治療的獲益

　　ACEI或ARB用於普通人群及血液透析患者的降壓治療均有良好的心髒保護作用，對於長期維持性血液透析患者，ACEI可以改善心功能及減輕左室肥厚，除非有禁忌證，大部分透析患者一線治療推薦使用RASI如ACEI。

　　殘存腎功能是透析患者死亡的一項重要預測因素。與有殘餘腎功能的患者相比，完全沒有殘餘腎功能的末期患者代謝和心血管功能較差，合並營養不良及心血管相關疾病較多，不但降低生活質量，還增高總死亡率及心血管死亡率。

　　馬約爾卡（Maiorca）等發現，殘餘腎功能可用於預測透析患者的生存率，並且保存殘餘腎功能對非臥床腹膜透析（CAPD）患者的生存率有益。因此，選擇治療時應考慮保存透析患者的殘餘腎功能。有研究指出，每增加1 ml/min 殘餘腎功能，可能使死亡率降低一半。李（Li）等觀察了ACEI 對腹膜透析患者殘留腎功能的影響，結果表明，ACEI治療 12 個月，患者殘留腎小球濾過率（GFR）下降速度較對照組明顯減慢。

　　血液透析患者房顫發生危險相當高，意大利研究者西莫內塔・傑諾韋西（Simonetta Aenovesi）等觀察了476例腎透析患者，中位年齡69歲，中位透析時間45.2個月，入組時127例患者存在心房顫動。結果顯示，使用ACEI的患者新發房顫風險顯著降低。研究者指出，房顫與透析患者猝死有關，而該結果提示ACEI可降低透析患者房顫死亡危險。

　　因此，對於透析患者，ACEI除可降壓外，更重要的是可以防治患者心血管並發症，延緩或避免腎損害進展，保存殘餘的腎功能，為患者帶來明顯的健康益處，並減輕家庭和社會的經濟負擔。

4 透析患者應用ACEI注意事項

高鉀血症

　　在終末期腎病患者中，重度高鉀血症很常見，約占血液透析患者的10%。除食物外，維持性血液透析患者高鉀血症的主要危險因素包括：空腹過久、高血糖及使用可能影響鉀穩態的藥物。藥物導致高鉀血症的原因一般為鉀再分布或影響腎髒鉀分泌。在進行適當飲食限鉀和充分透析的情況下，需要密切監測高鉀血症的發生。

　　一般認為，ACEI會增加高鉀血症的危險，限製了此類患者從ACEI治療中的獲益。然而，在此類患者中，鉀主要通過透析清除，腎髒排泌僅占很小的比例。韓國研究者韓相雄（Sang-Woong Han）等研究顯示，使用或不使用RASI治療的維持性血液透析患者，高鉀血症和嚴重高鉀血症的發生率以及平均血清鉀水平相似，表明使用ACEI或ARB並不增加血液透析患者高鉀血症發生危險。

貧血

　　95%的慢性腎功能衰竭患者有貧血，而貧血是終末期腎功能不全患者心室擴大和死亡的獨立危險因素。有研究顯示，ACEI會導致內源性促紅細胞生成素（EPO）減少，加重貧血，補充外源性EPO則可能克服ACEI的致貧血作用。

　　在臨床中，不應因擔心貧血而限製ACEI的使用，必須對患者進行個體化治療，綜合分析貧血的原因，全麵考慮ACEI對機體的作用，然後再做出恰當的處理。若患者對EPO的反應較好，主張使用ACEI。若有不能糾正的貧血或EPO每周使用劑量>200 U/kg，在排除鐵缺乏、維生素缺乏、繼發性甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、透析不充分、失血過多、慢性炎症狀態及基礎腎功能狀態差[血清肌酐清除率降至40 ml/（min・1.73m2）]等加重貧血的影響因素後，再考慮ACEI的作用。

過敏反應

　　血液透析患者同時使用ACEI時，過敏反應發生率增高，常在透析初期的2~3分鍾，輕者皮膚瘙癢，重者可致支氣管痙攣，低血壓和休克。多認為這些過敏反應與ACEI的結構及個體差異有關。此外，用某些透析器械進行透析時，服用ACEI可能誘發過敏反應，也應注意。

5 透析患者ACEI應用策略

　　一般來說，透析患者的降壓治療可以使用幾乎所有（除利尿劑外）臨床常用的降壓藥物，控製血壓（尤其是收縮壓）達到目標值是治療的關鍵。限製鹽的攝入、保持理想幹體重和合理選用透析液（含鈉濃度）處方是成功控製血壓不可忽視的因素。但基於腎髒保護作用的優勢，透析患者降壓治療首選RASI類藥物如ACEI。

　　在重度腎功能不全患者中，ACEI類藥物均須從小劑量開始應用，然後逐漸加量至起效。老年人尤應如此，以避免降壓過度。

　　腎衰竭時是否需減少藥量或延長給藥時間,取決於藥物主要是經肝膽排泄還是腎髒排泄，腎功能不全時以肝膽排泄為主者可晚些減量,而以腎髒排泄為主者應早期減量。貝那普利為雙通道排泄ACEI，可經腎髒和膽汁清除。非腎(代謝或膽汁)清除可代償腎清除的不足。透析對貝那普利拉的清除無臨床意義。

　　血液透析患者應用ACEI時，須注意所用ACEI的蛋白結合率及表觀分布容積，蛋白結合率低及表觀分布容積小者易被透析清除，須透析後給藥。貝那普利的血漿蛋白結合率約95％，為長效ACEI，不能被透析清除。

　　研究表明，服用貝那普利2小時後，常規的血液透析對血漿貝那普利和貝那普利拉濃度無影響，所以透析後無需補充藥物，隻有小部分貝那普利拉通過透析排出體外。

　　總之，ACEI是透析患者降壓治療的一線藥物，有效降壓的同時，還可保護殘留腎功能，使患者的左心室肥厚逆轉，防治心血管並發症，是透析患者合理的治療選擇。