尿蛋白是導致尿毒症的重要因素，以往我們說起治療大量蛋白尿的藥物，都繞不開激素。若是單用激素效果不滿意?那就「激素+環磷酰胺」。

激素和環磷酰胺，二者是上世紀五六十年代問世的老牌藥物，又因為都屬於既價格便宜、又療效較為可靠的藥物，所以長期作為腎髒病免疫治療的「霸主組合」。

同時，它倆也常作為衡量其它藥物的標杆。新型免疫抑製劑若想要進入腎病臨床，首先要跟這倆標杆PK一下(頭對頭研究)，PK贏了才有資格入場。

今天我們就來介紹一位PK勝者——鈣調磷酸酶抑製劑。

在腎內科，鈣調磷酸酶抑製劑基本就是指這一對兄弟：環孢素和他克莫司。有效性基本打平標杆或是小勝(見效更快)，而一定程度上安全性更高。

環孢素、他克莫司是九十年代問世的新銳免疫抑製劑，治療蛋白尿具有見效快、顯效率高的特點。但它倆幾百塊錢一盒的價格，比激素和環磷酰胺更貴，故長期處於二線，一般作為激素和環磷酰胺治療失敗後再拿出的底牌。

如今，我國居民手頭比以前寬裕了些，就連生物靶向藥利妥昔單抗都進入腎病指南了。環孢素和他克莫司再貴，不比利妥昔單抗便宜多了?漸漸地開始躋身於一線。

鈣調磷酸酶抑製劑適用於哪些腎病?

根據最新版的2020KDIGO腎小球腎炎指南，如下腎病可選擇鈣調磷酸酶抑製劑作為首選治療方案：

1. 膜性腎病

2. 微小病變腎病(?)

3. 局灶節段性腎小球硬化

先說微小病變腎病

這裏給微小病變打了個問號，因為治療微小病變的話，激素和鈣調磷酸酶抑製劑進行比較：

1. 有效性，激素=鈣調磷酸酶抑製劑，打平;

2. 價格，激素更便宜，激素勝;

3. 副作用，二者都增加感染風險，但鈣調磷酸酶抑製劑沒有外貌改變、股骨頭壞死、失明等風險，鈣調磷酸酶抑製劑勝。

二者互有勝負，難分高下，對於經濟不寬裕的患者，更適合激素。隻是對於存在糖尿病、骨質疏鬆、肥胖等激素禁忌症的患者，適合鈣調磷酸酶抑製劑。還有，部分年輕的少男少女們對自己的外貌非常看重，也會更傾向於鈣調磷酸酶抑製劑。

再說膜性腎病

有效性，鈣調磷酸酶抑製劑=激素+環磷酰胺，一個頂倆。

膜性腎病單用激素是無效的，再加環磷酰胺又多一層風險。膜性腎病多是中老年患者，節儉習慣+沒有少男少女那樣重視外貌，經常選擇應用激素+環磷酰胺。

不過，環磷酰胺的累積量越大，不良反應風險越高，近期有生殖毒性(累積劑量10g)，遠期有腫瘤風險(累積劑量25g)，我們不會給患者用太長時間。

尤其是對於有生育需求的患者，以往我們是先用兩三個月環磷酰胺作為初始治療，待到接近生殖毒性累積劑量時，改為鈣調磷酸酶抑製劑，但這樣多少對性腺也有傷害。如今患者若是有生育需求，我們更建議用鈣調磷酸酶抑製劑作為初始治療。

說句題外話，有時腎科大夫會很困惑：膜性腎病一般需要用藥三四個月後，尿蛋白才會下降。那麼先用環磷酰胺三個月，剛換為鈣調磷酸酶抑製劑不久，患者尿蛋白就下降了。這是環磷酰胺起效了?還是鈣調磷酸酶抑製劑起效了?這個問題沒有固定答案，大部分是環磷酰胺起效了，我們查抗磷脂酶A2受體抗體，不少患者在環磷酰胺治療初期他的抗體就先行好轉了。

再說局灶節段性腎小球硬化

有效性，鈣調磷酸酶抑製劑=單用激素，都可以入選初始治療方案。

常見到的是，對於激素治療無效的局灶節段性腎小球硬化患者(包括初始治療有效、再治無效)，應用鈣調磷酸酶抑製劑後一部分患者會得到緩解。

這是一種治療難度比較大的腎病，單藥可能效果不好。是否要聯用激素+鈣調磷酸酶抑製劑，需要進一步評估病情，可以用半量激素(每天每公斤體重0.5mg)、4片、3片、2片、1片，甚至不用激素。

最後，提醒2點：

1.鈣調磷酸酶抑製劑複發率較高，所以指南建議使用達到12個月後停藥。其實它先減小劑量，再慢慢停藥，可以降低複發率，比直接停藥更好，不必太拘泥於指南。

2.對於非免疫因素導致的蛋白尿，腎活檢的免疫熒光顯示IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q都是陰性，以足細胞受損為主，這類患者應優先考慮鈣調磷酸酶抑製劑而不是環磷酰胺等其它免疫抑製劑，因為鈣調磷酸酶抑製劑有保護足細胞的作用(足細胞相當於一層柵欄，可阻擋尿蛋白漏出)。