腎病是疑難病，要找到有效的藥物非常不容易。一個讓人略有沮喪的事實是：咱們腎病患者服用的藥物，並不都是有效的。

什麼樣的藥物才是有效的?

藥物上市之前，需要依次進行動物試驗以及3項(期)人體臨床試驗，以驗證其是否安全有效。其中，每一個試驗環節要淘汰掉約一半的藥物，新藥中最終能夠成功獲批上市的，大約隻有1/10.

但是，即使經過了如此嚴苛的試驗、脫穎而出的藥物，來到現實中給患者治病，卻不一定能起到應有的效果。

為何?

因為在試驗中，為了結果準確，醫生會排除各項幹擾因素。比如隨訪要嚴格，一旦患者沒有遵醫囑用藥，便會被排除在外。出試驗結果的患者，幾乎可保證治療步驟100%執行。(現實中看病沒這條件，患者說停就給你把藥停了)

還有，臨床試驗都存在各種誤差：患者數量肯定不是特別多吧?人少就會有偏差吧?重症患者不能參與吧?試驗時間不能特別長吧?會受到種種限製。

所以，臨床試驗和真實的世界是有差別的。一種藥物是否有效，試驗並不夠準確。

怎麼辦呢?總不能要求製藥公司把全世界的患者都試一遍吧。

於是，藥監局一方麵會批準那些通過試驗的藥物上市，擴大使用規模;另一方麵，上市後在真實世界的應用中，藥監局還要進一步審視其安全性和有效性——通過「真實世界研究」。

各國藥監局通過真實世界研究發現的問題，或是給一些藥物打上了黑框警告，或是直接禁用了那些濫竽充數、副作用太大的藥物。

真實世界研究是貨真價實的試金石，比臨床研究更接近廣大患者的真實情況。

了解了「真實世界研究」後，接下來我們看：

列淨類藥物(SGLT-2抑製劑)的真實世界研究來了!

近6年來，列淨類降糖藥可降低血糖、降低尿蛋白、延緩腎功能下降，已經得到了眾多臨床試驗的驗證。比如去年的DAPA-CKD研究，表明達格列淨可降低慢性腎髒病患者的腎功能惡化風險39%，降低全因死亡率31%.

而且，其效果不因腎病患者是否伴有糖尿病、尿蛋白是高是低而改變。由於這項研究，達格列淨獲批成為了腎病藥。

另外，EMPAREG OUTCOME研究表明恩格列淨有保護腎功能的作用，CANVAS研究表明卡格列淨有保護腎功能的作用。

我經常提到列淨類藥物的研究，是因為這些研究設計嚴謹、規模較大、結果明確，是可信度強的研究。這樣的研究，更能經得起真實世界的檢驗，不會過二三十年就被掃入曆史的垃圾堆。

那麼列淨在臨床研究中的效果(降低腎功能惡化風險39%)，到了真實世界中還能應驗嗎?

列淨類藥物的真實世界研究——CVD-REAL3研究，在柳葉刀的子刊(柳葉刀糖尿病與內分泌)發表，填補了之前研究的空白。

五國3萬人服用列淨的益腎效果

CVD-REAL3研究納入了服用降糖藥的患者71122位，來自中國(台灣地區)、以色列、意大利、日本、英國。其中一半糖尿病患者——35561人——服用的是列淨類藥物，另一半服用的是其它降糖藥。

結果顯示：在真實世界中，與其它降糖藥物相比，列淨類藥物可顯著降低腎功能惡化和尿毒症事件達50%。

與各項臨床試驗40%左右的數據相比，真實世界的列淨類藥物可以說是拿到了滿分。

值得一提的是，這些參與者的平均腎小球濾過率是91ml/min(濾過率90以上為腎功能正常，對應血肌酐100左右)。表明列淨不僅可治療糖尿病腎病，還可預防糖尿病腎病，為糖尿病患者在早期預防腎損害指出了一條道路。

目前在各大糖尿病權威指南的推薦藥物中，列淨類藥物隱隱有從二甲雙胍手中奪取“降糖藥老大”地位的趨勢(隻是受阻於不如二甲雙胍便宜);而在伴有腎損害的糖尿病患者中，列淨已經成為指南推薦的老大或並列老大。

這些真實世界研究，不僅影響著藥監局的政策，也推動著列淨類藥物在指南中的地位節節攀升。高質量的研究，才是醫學發展、患者受益的最大推動力。