這幾天(2020年12月15日-19日)，中華醫學會腎髒病學分會2020年學術年會召開，腎內領域各專家學者雲集。

生物靶向藥利妥昔單抗降低尿蛋白、改善腎功能，成為本屆會議的熱點之一。

臨床用藥有一個原則：能用小劑量，盡量不用大劑量。單是小劑量，這次年會就展示了五六項研究，本文主要介紹小劑量利妥昔單抗。

小劑量利妥昔單抗 · 經濟性

利妥昔單抗不多介紹了，前些天專門講過，可以看《利妥昔單抗進軍腎病一線藥物》。

這種藥簡單來講：

1. 好

2. 貴

3. 生

藥物和市場上的很多東西不一樣。上超市買東西，或是買手機電腦等電子產品，通常都是貴的好、便宜的差。有例外，但例外不多，因為你若坑人，會有很多消費者來砸你招牌。

而藥物就有點不一樣，識別起來有一定的門檻，較少有人懂得如何去“砸招牌”。於是便宜的好藥、較貴的差藥比比皆是，乃至於利妥昔單抗“又貴又好”這個完全符合正常邏輯的特點還要專門強調一下。

第3個特點，生，不是說生孩子啊，是陌生、手生。利妥昔單抗多用於治療癌症，用於治療腎病還未普及，而且它比較貴。我們醫院使用利妥昔單抗已有多年，也收到了很好的療效，但總的來講，案例並不算很多。從世界範圍內來看，多數腎病患者和腎科醫生並沒有用過，於是就比較陌生。

因為生，所以利妥昔單抗的應用劑量，還沒有成熟的標準。

利妥昔單抗的常規劑量，是375mg/每平方米體表麵積，用4次，靜脈輸注。

進口的利妥昔單抗原研藥是美羅華，一瓶400mg一萬多元，4瓶就要六七萬。國產的漢利康、達伯華，價格更低30%左右。若能進腎病醫保，則還能更低。

小劑量的規格，一瓶100mg。以近兩年腎病常用的8瓶左右的小劑量來算，藥費和原來的常規劑量相比能減半。(當然不一定是8瓶，不同的患者可以稍有劑量調整)

8瓶小劑量，一兩萬塊錢，大部分腎友就出得起了。

說幾句題外話：對於難治性腎病、頑固性蛋白尿來講，即使是用常規劑量，也更省錢。為何?又要提到鼎鼎大名的《新英格蘭醫學期刊》了，去年它發表了一項研究發現：治療難治性膜性腎病，利妥昔單抗比環孢素還更省錢。因為環孢素雖然更便宜，但環孢素組有很多患者進展到了腎衰竭、尿毒症，一旦進入尿毒症，要透析或腎移植，花錢似雪崩，平均一年就把利妥昔單抗的錢花出去了。

小劑量利妥昔單抗 · 有效性

本次年會上，天津醫科大學總醫院有一項小劑量利妥昔單抗治療膜性腎病的報道：33位膜性腎病患者參與，其中26位是激素和免疫抑製劑治療失敗後的(餘7位是首次治療)。

首次給藥利妥昔單抗100-200mg，以後3次100-400mg，一周一次，共4次。

3個月後，腎小球濾過率平均從69升到74;

6個月後，24小時尿蛋白定量平均從7.3g降到4.3g;

12個月、18個月後，各關鍵指標與入組時相比均有改善，並不會讓人擔心複發。唯一美中不足的是，血漿白蛋白隻提升了24%。

還有研究顯示，對於激素和免疫抑製劑治療失敗的膜性腎病，小劑量利妥昔單抗仍可使約50%的患者得到緩解。

另外，東部戰區總醫院帶來的兩項研究：小劑量利妥昔單抗治療狼瘡性腎炎，其中一項研究專門對比了小劑量vs常規劑量。

這項研究的小劑量，是首次375mg/m2，然後每隔3個月用一次100mg。中位隨訪30個月，結果是小劑量組與常規劑量總緩解率、完全緩解率無差異。

還有小劑量利妥昔單抗治療微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化這類足細胞腎病的研究，均顯示出了比激素和免疫抑製劑更有優勢，和常規劑量的利妥昔單抗並沒有明顯差距。

結語

最後要說的是，即使有了這些研究，也並不是大家開個會就能把常規劑量給淘汰了。

臨床用藥追求的是“最終”結局，也就是最終尿毒症發生率、全因死亡率的改善，小劑量能否還趕得上常規劑量?一時的尿蛋白下降、血肌酐下降，說服力還不太夠。畢竟，雖能降低尿蛋白、降低血肌酐、美化檢驗報告，但對遠期的腎功能結局無益的藥物有不少。

而且，這些研究都是幾十個患者的小樣本研究，而且多未采用雙盲隨機對照設計，漏洞仍然存在，可信度並未達到最佳。

這些，都需要更長期、設計更嚴格的可靠試驗去進一步研究。

總之，常規劑量仍可用，多加一兩個療程仍可考慮;而新型的各種小劑量方案，給經濟負擔較大的患者帶來了更好的選擇。