治療慢性腎髒病患者的大量蛋白尿(3.5g以上)，通常會用到激素和免疫抑製劑，比如潑尼鬆、環磷酰胺、環孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯等等。

        這些藥物副作用很大，但為了控製住大量蛋白尿、防止腎功能惡化和尿毒症發生，不得不忍痛“刮骨療毒”。但即使用上猛藥，病情完全緩解的患者仍然隻有一半左右。

        對於多數藥物來講，療效和副作用呈正相關：療效顯著的藥物副作用大，而副作用小的藥物療效不太顯著。前者比如激素和免疫抑製劑，後者比如普利和沙坦類藥物。

        這兩類藥物，顯然還不夠理想。

        那麼，有沒有兼顧療效與副作用的藥物?

        接下來看我們今天的主角——利妥昔單抗。

        利妥昔單抗進軍一線藥物

        在今年的權威指南《2020KDIGO腎小球腎炎指南》更新中，利妥昔單抗被列入膜性腎病治療的一線藥物。

        利妥昔單抗是一種單抗類的生物靶向藥，1997年上市，2000年進入我國，2002年首次應用於腎病治療。

        它可靶向B細胞上的CD20抗原，與其結合，使B細胞溶解，從而阻斷部分腎病的治病過程。從某種角度來講，它也是一種特殊的免疫抑製劑。

        利妥昔單抗適用於中、高風險的膜性腎病。

        中風險：一般是指腎功能正常，24小時尿蛋白定量高於4g或是普利、沙坦類藥物治療後尿蛋白降幅未達到50%的膜性腎病患者。

        高風險：一般是指腎功能出現下降，或是24小時尿蛋白定量高於8g。

        而低風險和極高風險的患者不建議使用利妥昔單抗。

        治療方式如圖：

        利妥昔單抗效果如何?

        治療膜性腎病：

        去年《新英格蘭醫學期刊》重磅發布了一項膜性腎病的隨機對照研究：一組為利妥昔單抗，另一組為經典藥物環孢素，兩組各65人，治療24個月後：

        利妥昔單抗組初始顯效率為60%，24個月後複發率0%;

        環孢素組初始顯效率52%，24個月時複發率62%，顯效率落至20%。

        治療難治性膜性腎病：

        2017年，北大一院的腎內科團隊發表了一項研究：36位免疫抑製劑治療無效的膜性腎病患者，使用利妥昔單抗治療。

        這些患者接受過激素聯合免疫抑製劑治療，但大量蛋白尿仍未緩解。而在應用利妥昔單抗、中位隨訪12個月後發現，41.7%的患者的尿蛋白得到部分緩解或完全緩解。

        治療微小病變腎病

        去年年初《美國醫學會兒科》發布了一項研究，德國海德堡大學針對利妥昔單抗治療兒童腎病綜合征進行了研究。兒童腎病綜合征患兒中，90%是微小病變腎病。

        研究結果顯示，利妥昔單抗在減少激素用量、降低複發率等方麵的效果，均優於他克莫司，而且副作用更小。

        利妥昔單抗的不良反應

        最常見的不良反應是輸液時有可能出現發熱的過敏反應，給予解熱鎮痛和抗過敏治療可緩解。總不良反應發生率是環磷酰胺的1/2，嚴重不良反應發生率是環磷酰胺的1/4。

        利妥昔單抗還能治療哪些腎病?

        除膜性腎病外，新指南也建議5型狼瘡性腎病(膜性狼瘡性腎病)、安卡(ANCA)相關性血管炎腎損害將利妥昔單抗作為一線藥物。

        另外，新指南還建議微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化將利妥昔單抗作為二線藥物。也就是初始治療效果不佳(無效或複發)的微小病變腎病、局灶節段性腎小球硬化，建議使用利妥昔單抗。

        利妥昔單抗費用高嗎?

        作為一種靶向藥，費用是不得不考慮的因素。單抗類的靶向藥製取緩慢、產量上不去，導致價格較高。

        2017年之前，利妥昔單抗(原研藥美羅華)的治療費用需要6-7萬，加上前期檢查、住院等費用，通常需要10萬元左右，勸退了大部分適用的腎友。

        2017年之後，利妥昔單抗納入了醫保，價格減半，下降到了3-4萬。

        2019年，國產的仿製藥利妥昔單抗(仿製藥漢利康)上市，價格再降30%。部分人選擇買印度的仿製藥，價格為國產的一半。

        對於病情不同的腎友，療程、劑量不固定，治療費用也不固定，具體遵醫囑。

        費用的降低為大規模普及提供了可能，指南才在今年推薦利妥昔單抗作為部分腎病的一線藥物。

        未來會有更多的靶向藥，改善慢性腎髒病的治療現狀。