[患者姓名]：

        [患者年齡]：62

        [性別]：女

        [科室]：腎髒內科

        [症狀與體狀及患者自述]：【主訴】 周身倦怠乏力1年，加重伴雙下肢浮腫5天 【現病史】 患者於1年前因乏力就診於縣醫院，經檢查診斷為腎功能不全(CKD5期)。5天前周身乏力加重伴有雙下肢浮腫，為求中西醫結合治療來診，門診以“慢性腎功能不全”之診斷收入我病區。現症見：周身倦怠乏力，怯寒神疲，心慌氣短，飲食少，小便少，大便幹結，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病來無皮疹、脫發、光敏感、關節痛等症。 【既往史】 高血壓病20年，口服纈沙坦降壓，血壓控製尚可;2型糖尿病15年，應用胰島素治療，血糖控製尚可;冠心病6年病史，平時口服倍他樂克治療;否認乙肝、結核等傳染病史。否認外傷史及輸血史;預防接種史不詳。

        [體測與化驗數據]：【查體】 體溫：36.5℃脈搏：66次/分呼吸：20次/分血壓：150/80mmHg神清，語聲正常，發育正常，營養中等，扶入病室，查體合作，全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑;無皮疹及出血點;無肝掌及蜘蛛痣;周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無壓痛;雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常，視力、視野正常;耳鼻無異常分泌物;口唇無發紺;伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。雙側胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音，無胸膜摩擦音;心音低鈍,節律規整，心率66次/分，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，肝區、腎區無叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢關節無畸形及腫脹，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 【輔助檢查】 腎功能：尿素氮30.1mmol/l肌酐1132umol/L

        [圖片與造影]：

        [診斷結果]：【初步診斷】 1.慢性腎功能不全CKD5期2.高血壓病3級極高危3.腎性貧血4.2型糖尿病 【鑒別診斷】 該患病來無皮疹、脫發、光敏感、關節痛、過敏等症，故可與狼瘡性腎炎等繼發性腎病相鑒別。

        [診治過程]：【診療經過】 內科二級護理，低鹽優質蛋白飲食。常溫，血壓日1次測。血液透析,一周三次。重組人促紅素注射液4000單位，每周一透析時皮下注射;重組人促紅素注射液4250單位，每周五透析時皮下注射。予患者0.9%氯化鈉100ml，左卡尼汀3.0g靜點保護心肌。口服倍他樂克25mg日一次穩定心律，口服阿托伐他汀鈣片20mg日一次穩定斑塊。

        [藥品名稱]：尚未填寫

        [治療周期]：尚未填寫

        [醫囑]：尚未填寫

        [治療效果]：尚未填寫

        [其他]：慢性腎功能不全(CRF)分為四期:血肌酐指標腎功能不全代償期:Cre133-177μmol/L;氮質血症期:Cre177-451μmol/L;腎功能衰竭期:Cre451-707μmol/L;尿毒症期:Cre>707μmol/L.