第13屆CRRT國際會議仍在著名的克羅拉多酒店（Hotel Del Coronado）舉行，這家擁有100多年曆史的酒店是曆屆CRRT國際會議的會場，已成為會議的標誌。程慶礫教授（右上）和米玉紅教授（右下）親臨會場，采擷精華，與讀者分享。
第13屆連續性腎髒替代治療（CRRT）國際研討會於2008年2月27日至3月1日在美國聖迭戈舉行。我國大陸及台、港、澳地區等20餘名腎內科和ICU醫師參會。
本次會議的主要議題有CRRT技術進展、急性腎髒損傷診斷和臨床危重病救治等。從近年的會議來看，關於危重症患者合並急性腎衰治療的研究明顯增多，提示醫師在治療危重症患者中應對腎功能保護給予更多關注。
解放軍總醫院程慶礫教授和北京安貞醫院米玉紅教授為本報采寫了會議重要內容，奉獻給讀者。
探索生物學標誌物 早期診斷急性腎損傷
急性腎損傷（AKI）早期診斷和治療對改善危重患者的預後起重要作用。但血清肌酐（Scr）水平並非腎功能變化的實時指標，根據Scr升高來診斷AKI往往會延遲48～72小時。此外，危重患者多伴營養不良，這對Scr也有明顯影響，因此臨床上迫切需要開發早期診斷危重患者AKI的指標。本次會議很多研究對此進行了探討。
血漿胱蛋白酶抑製劑C （Cys C）和中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）及尿液NGAL、白介素（IL）-18和腎髒損傷分子（KIM）-1等可能是診斷AKI較好的生物學標誌物。NGAL在AKI發生後2～4小時即可明顯增高，血清Cys C水平增高也比Scr變化早1～2天。幾組學者分別在心肺移植術後、腎移植術後及ICU膿毒症患者中發現，KIM-1可作為早期AKI標誌物。
美國學者對28家醫療中心1886例因社區獲得性肺炎入院治療的患者進行了研究。結果表明，按RIFLE標準，約40%的患者可被診斷為AKI。進一步分析發現患者年齡、性別（男性）以及Scr和IL-6水平是AKI危險因素，而血清IL-6水平與AKI嚴重程度呈正相關。
危重患者血糖控製及內分泌治療
危重患者出現應激性高血糖時應積極控製血糖。兩項大規模隨機研究證實，維持ICU患者正常血糖可預防並發症、降低死亡率。但是，在普通病房或特殊的亞組是否有必要冒著低血糖風險強調胰島素強化治療仍是一個富有爭議的問題。
強化胰島素治療可使ICU患者住院死亡率降低3%～4%，如果3天之後血糖才得到控製，死亡絕對危險將提高8%。現有數據表明血糖控製是必要的，低血糖風險增加是否確實會對危重患者帶來危害還不清楚。
Berghe報告，危重患者因急性期下丘腦-垂體前葉功能改變，導致激素水平失衡，這直接關係到疾病的危重程度。大多針對這些內分泌失常的措施被證實無效或有害，而雙水平治療（神經-內分泌）則顯示了強大優勢。由於危重患者有不同程度的靶器官抵抗或外周代謝改變，加之內分泌軸被抑製，影響患者的整體預後及康複。在ICU中，除強化胰島素治療外，在膿毒性休克及其亞組中使用氫化可的鬆也可明顯提高生存率。因此對於危重患者，可用下丘腦-垂體釋放激素逆轉神經內分泌和代謝紊亂。
RRT中凝血異常：影響轉歸 區別處理
雖然一些研究證實，對有高度出血危險的患者采用體外枸櫞酸抗凝法治療是安全有效的，但由於其代價昂貴及可能出現代謝紊亂，一般不推薦常規使用。
在急性腎衰竭（ARF）患者的常規RRT中仍推薦使用普通肝素抗凝，劑量以維持患者活化部分凝血活酶時間（APTT）在正常上限的1～1.4倍為準。另外，許多學者推薦對有高度出血危險的患者采用生理鹽水衝洗的無肝素方法進行CRRT，這對ICU外的患者更安全可靠。
印度一項研究表明，與采用肝素抗凝維持APTT在55～65秒的一組患者比較，對APTT基線值大於65秒的出血高危患者采用生理鹽水衝洗（每30分鍾1次）的無肝素方法進行治療，在濾器使用壽命、臨床凝血異常事件或患者死亡率方麵均無顯著性差異。
巴西一項研究表明，老年AKI危重患者血小板計數減少提示臨床預後不良。在平均年齡72歲的一組AKI危重患者中，26%的患者在RRT第1天出現血小板減少（<10萬/mm3），其中18%在後續治療中血小板計數回升，13%保持不變，69%繼續下降。結果提示，RRT第1天即出現血小板減少，尤其是低於5萬/mm3者死亡率較高。治療後1～5天內血小板計數降低30%以上者，血小板減少程度與死亡率呈正相關。RRT期間血小板減少的原因尚不清楚，除與濾器膜吸附丟失有關外，更重要的是可能與患者病情危重程度有關。
Schetz博士指出，不同的AKI患者存在不同程度的器官衰竭，接受不同的幹預措施，出血風險具有很大的異質性，所以抗凝治療應個體化，依據其他情況如存在肝功能衰竭、缺乏必要的複合因子、肝素誘導的血小板減少、出血風險增加等選擇係統抗凝、自動抗凝、激活凝血。一旦出血風險增加，可做出下列選擇：不抗凝、局部抗凝、肝素魚精蛋白、枸櫞酸鹽、降低係統抗凝水平、間斷抗凝等。
混合性腎髒替代治療“價廉物美”？
混合性腎髒替代治療（Hybrid RRT）即采用持續、低效、延長時間的日間血液透析（SLEDD）或血液透析濾過（SLEDD-f）治療，來替代目前以連續性靜-靜脈血液濾過（CVVH）為基礎的CRRT。它綜合了CVVH與間斷性血液透析（iHD）治療的優點，可根據患者具體情況采取不同淨化方式，對心血管穩定性影響較小，清除溶質相對恒定，不需24小時連續治療，治療花費相對較低。目前在歐美國家約25%的醫師處方這種治療方式，約7%的AKI患者在初次治療時接受此模式。
Hybrid RRT的基本處方是首先確定患者每日需要超濾的量，再按患者心血管穩定狀況確定超濾速度，最後根據以上變量確定治療所需時間。如果治療時間少於8小時，透析液流量應大於300 ml/min，透析液重要離子成分應為：K+ 3.0 mmol/L、HCO3- 28～32 mmol/L、 Ca2+ 1.5～2.5 mmol/L。如果治療時間超過8小時，透析液流量則在100～300 ml/min之間，透析液離子成分為：K+ 4.0 mmol/L、HCO3- 24～28 mmol/L、Ca2+ 1.5～2.5 mmol/L。
當平均血流量為200 ml/min，平均透析液流量為100 ml/min，采用1.8 m2的低通量透析器進行Hybrid RRT 12小時後，可清除磷（1.5±0.6） g，因此對一般患者需補充磷。
在抗凝方麵，可采用普通肝素維持APTT在基線值的1.5倍左右，一般情況下肝素用量為4000～10000 U/d，較CVVH治療減少50%～75%。
Hybrid RRT的花費僅為CRRT的1/6，甚至低於腹膜透析治療。美國學者Golper在會上預言，到2010年，Hybrid RRT將成為CRRT的主要治療模式。
RRT可改善危重患者整體預後
對膿毒性休克患者血流動力學管理的主要目的是避免心血管功能衰竭和（或）其他器官功能異常，包括急性腎功能不全。早期目標指導下的血流動力學支持將改善膿毒症和膿毒性休克患者的預後。盡管腎血管舒張劑對於預防腎功能不全的作用尚未被證實，但及時準確的RRT可改善危重患者的整體預後。
研究證實液體負荷是危重症患者死亡的獨立危險因素，過大的液體負荷可使患者氧合障礙進一步惡化，甚至延長機械通氣時間，早期預防或及時逆轉液體負荷有助於改善患者的整體預後。
在疾病早期行RRT可確保液體出入平衡，在改善氧合方麵起積極作用。Mehta通過幾個臨床實例演示了液體管理方法，CRRT技術具有兩個內在特點即高通透膜和持續濾過，這就決定其能夠通過多種方式清除大量液體，同時，置換液成分的調整有利於改變血漿成分。未來應確定針對危重症人群的理想的液體管理策略，最大限度減少液體負荷對肺功能的損害。
雖然與間斷透析相比，持續透析並未顯著提高患者的總生存率，但對於維持患者血流動力學穩定及輔助腎功能恢複有很大優勢。
雖然尚不清楚血管加壓素是否可提高腎灌注、改變腎髒血流分布、改善腎功能，但Murray等認為，對單純液體負荷難以糾正的舒張性休克患者，應使用血管收縮劑，並得到了廣泛認同。
由於液體選擇和血管收縮藥物對腎灌注的影響大多基於臨床資料而非試驗結果，所以對於達到理想腎灌注及預防高危患者出現AKI所需縮血管藥物的劑量，目前還不確定。
掌握RRT應用時機 危重患者更需早期“腎支持治療”
RRT在危重症患者中何時使用、何時停用、如何保證最理想的維持透析劑量是本次會議中最受關注的問題之一。危重症患者各器官相互影響並形成惡性循環，最終導致多髒器功能衰竭，其臨床因素無外乎體內水、電解質和各種炎症因子平衡的紊亂，而CRRT在此過程中可扮演一個強力的幹預角色，打破惡性循環，重建機體平衡，最終保護器官功能。
目前普遍認為對危重症患者的AKI應早期幹預。相對於“腎替代治療”，有研究者提出“腎支持治療”的概念，即在腎功能臨床指標變化之前采取CRRT以支持和保護腎髒功能。
意大利等國家的學者采集膿毒症所致AKI的患者的血漿，模仿CRRT采用特殊樹脂吸附方法，降低TNFα、IL-1β、IL-8、IL-10、Fas配體及CD40配體的血漿濃度。與對照組相比，這些“減毒”血漿可明顯減少腎小管上皮細胞的凋亡，減輕急性缺血時腎小管損傷。臨床研究也發現，在無明顯腎功能損害的危重患者中，“提前”采用CRRT治療清除某些炎症因子、重建機體水平衡可起到戲劇性的治療效果。日本學者報告，對一組預期死亡率為67%的嚴重膿毒症休克患者采用高容量CRRT治療，可使患者的實際死亡率下降為39%。
加拿大研究者報告了嚴重ARF患者經RRT的臨床預後。這是一項納入23個國家及地區的54個ICU共1238例患者的多中心前瞻性研究。結果表明，對於嚴重ARF患者，在Scr低於309 μmol/L或在收住ICU兩天內即開始“早期”透析治療，患者死亡率明顯降低，ICU駐留時間減少，進入慢性透析的患者比例也明顯減少。
Mehta 提出，RRT開始及停止使用時機的把握基於腎功能狀態、機體對腎功能（如腎髒對鹽、液體、毒素等的清除能力）的需要、臨床目標、器官功能紊亂狀況等方麵。當腎髒清除能力不能適應機體需要、GFR下降或特異性腎功能損害標誌物（如NGAL、IL-6、IL-18）出現時，應考慮及早開始RRT。而在腎功能得到改善或足以滿足機體需要、治療無效、考慮為普通透析過渡等情況時，應停止RRT。
CRRT不良反應：影響患者血壓和藥物清除率
CRRT會引起許多不良反應，如患者的血壓變化和用藥問題。有學者報告，對AKI患者進行SLEDD治療時，與常規固定鈉透析液（溫度為37℃）比較，采用低溫（35.5℃）、可調鈉透析液可使低血壓發生率降低40%，並可明顯減少患者對血管活性藥物的需要。
CRRT過程中，藥物清除作用難以恒定，常給臨床用藥造成較大的困難。美國研究者研究了CRRT對呱拉西林和他唑巴坦的清除率。結果表明，當超濾率為25 ml/（kg・h）時，呱拉西林和他唑巴坦的清除率分別為（31±13）、（19±8.1） μg/ml，即對藥物作用幾乎沒有影響。但當超濾率增加到35～45 ml/（kg・h）時，呱拉西林和他唑巴坦的清除率分別增加到58～84 μg/ml和28.8～55.6 μg/ml，約60%的患者存在藥物劑量不足的問題。
但本次會議上有藥理學家認為，CRRT對藥物的清除作用並不是用藥的最大困難，危重患者本身內環境極不穩定才是臨床用藥顧此失彼的重要原因。
結語
自臨床應用CRRT以來，我們已經取得了很大進展。特別是在搶救危重患者中，CRRT有非凡表現。但仍有很多問題尚未達成共識，如CRRT的臨床適應證、應用範圍、治療劑量和臨床應用人員的資質管理等。我們需要更多大規模、多中心、隨機對照的臨床試驗證據來解決這些問題。目前正在進行的ATN和RENAL試驗將可能為今後CRRT的臨床應用帶來更完善的指導。
