性的自然性
性是人類性成熟後的一種自然行為。多國調查結果表明，有長期穩定關係伴侶間的性交均屬於自發行為，多無固定模式。然而有研究表明，性欲和性生活滿意度會受到男性勃起功能障礙（ED）的不良影響：與發生ED前相比，伴侶出現ED後，總是或多數時候有性欲或性渴望以及與伴侶性生活非常或比較滿意的女性比例均顯著下降（72%對46%、82%對45%，P均＜0.001）。同樣，女性的性喚起和性高潮也會受ED的不良影響：男性伴侶出現ED前後的上述比例分別為75%對44%、65%對34%（P均＜0.001）。可見，ED將嚴重影響伴侶間的性生活質量。
ED概念及概況
ED是指性生活過程中持續或反複出現陰莖不能勃起、勃起不堅和（或）勃起不能維持足夠的時間。這是一種常見的男性性功能障礙，發生率僅次於早泄。2004年，由北京大學人民醫院主持、全國10多家醫院參與發布的我國第一個《ED患者臨床需求及治療滿意度調查報告》顯示，40～70歲的男性中，ED發病率超過50%。
許多疾病狀態和藥物治療能夠損害勃起功能，通常很難將正常的年齡相關的勃起功能減退與病理性ED相區別。ED是糖尿病的常見並發症，可由多種機製引起，包括血管病變、自主神經病變、激素失調和心理因素等。此外,因前列腺癌施行根治性切除術的患者中有1/3甚至更多會發生ED，施行保留雙側神經的根治性前列腺切除術患者出現勃起不充分的比例也高達79%。理想的ED治療藥物應該具有以下特點：安全，每次服用均有效，價格合理，在需要時能夠快速起效。
伐地那非與ED
自發性是性交的一個重要特性，也是臨床醫師為ED男性選擇治療藥物時應該考慮的一個重要方麵。那麼起效迅速就成為ED治療的一個重要條件，因為隻有起效迅速的藥物才能及時滿足患ED男性的性需求。
2005年在歐洲泌尿學會年會上發表的一項研究結果顯示，伐地那非組ED男性的性交成功率為68％，而安慰劑組僅為28％（圖1）。這項研究采用改良的性生活質量量表中的生活質量項來評價ED男性及伴侶雙方的性生活質量，在基線時，安慰劑組和伐地那非組的性生活質量評分均＜50分，評分≥50分則說明有改善。在治療12周後，伐地那非組有近70％的伴侶報告性生活質量恢複到ED前水平，而安慰劑組僅有15％~16％的伴侶報告性生活質量恢複正常。根據國際勃起功能問卷中的勃起功能項（IIEF-EF）評分標準，IIEF-EF評分≥26表明勃起功能正常。該研究中ED男性服用安慰劑或靈活劑量的伐地那非4周時，伐地那非組有42％的ED男性IIEF-EF評分恢複正常，而安慰劑組僅有3％恢複正常。如果采用末次觀察推進法統計，伐地那非組有54％的患者IIEF-EF評分恢複正常，而安慰劑組僅有5％恢複正常。而且服用伐地那非的男性不僅報告勃起功能恢複正常，而且還報告比患ED前還好。采用新的治療滿意度量表對上述ED男性及其伴侶進行伐地那非治療滿意度評價，結果顯示，在治療12周後雙方均對伐地那非的治療感到滿意，伐地那非不僅改善了勃起功能，還增強了男性對自己性功能的信心，而且在使用伐地那非時雙方均經曆了滿意的性高潮。
綜上所述，伐地那非是伴侶雙方性問題的有效解決方案，其不但可改善ED男性的勃起功能和性功能，而且還能改善勃起質量。服用伐地那非後，伴侶雙方的性生活質量獲得了顯著的臨床改善，並且對治療均有很高的滿意度，性生活質量甚至可恢複至患ED之前的水平。伐地那非在解決男性ED的同時，也消除了ED對女性伴侶的不良影響。
伐地那非與糖尿病ED
目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右。根據國際糖尿病聯盟（IDF）的估算，我國每年將有新發糖尿病患者101萬，至2025年，我國將有糖尿病患者5930萬。
2003年的一項研究表明，50%以上的糖尿病患者會在未來的10年內發生ED。糖尿病的微血管病變可發生在人體幾乎所有部位，例如糖尿病性腎髒病變、糖尿病性視網膜病變、糖尿病性神經病變和糖尿病性心肌病等。而對於男性糖尿病患者來說，ED的發生也是這些微血管病變的一個結果。因此，ED成為早期男性糖尿病患者的特有指征之一。
既往的一項研究結果顯示，患有2型糖尿病和心髒病或高血壓男性的5年ED發病率高於無2型糖尿病和心髒病及高血壓的男性，而且ED發病率隨年齡的增長而增加。2000年德國科隆的一項調查結果表明，在40~59歲時，糖尿病患者與非糖尿病者ED發病率差異最為顯著（P<0.0001）。另一項研究表明，ED是糖尿病患者的一個敏感臨床表現，在ED男性中分別有13%和17%已患和新診斷為糖尿病。
以IIEF-EF評分為衡量標準，勃起功能輕度異常：22~25分；輕到中度異常：17~21分；中度異常：11~16分；嚴重異常：<11分。2003年一項研究表明，對糖尿病合並ED患者進行伐地那非治療12周後，伐地那非10 mg組和20 mg組相比安慰劑組IIEF-EF最後評分顯著增加（17.1分、19.0分對12.6分，P<0.0001）。在12周的治療過程中，每例患者的陰莖插入成功率（SEP2）在伐地那非10 mg組為61％，20 mg組為64％，而安慰劑組僅為36％(P<0.0001）；每例患者的性交成功率（SEP3）在10 mg組為49％，20 mg組為54％，安慰劑組僅為23％(P<0.0001）；通用評估問卷調查（GAQ）結果顯示，伐地那非20 mg、10 mg和安慰劑組勃起功能改善的患者比例分別為72%、57%和13%，兩個劑量治療組均顯著高於安慰劑組（P<0.0001）（圖2）。該結果表明，伐地那非可提高糖尿病合並ED患者的陰莖插入成功率、性交成功率和性生活全麵改善率。
既往的研究結果顯示，無論糖尿病患者HbA1c水平高低，伐地那非均可緩解ED症狀，說明伐地那非對勃起功能的改善與血糖控製情況無關。
伐地那非的安全性
6型磷酸二酯酶（PDE6）主要存在於視網膜中，如果對PDE6選擇性高則會傷害視網膜，尤其對於糖尿病患者來說危害更大。伐地那非是一種高選擇性5型磷酸二酯酶(PDE5)抑製劑，對PDE6的選擇性低，因此安全性更好，也更適用於患有糖尿病的ED患者。伐地那非、西地那非和他達拉非的半效抑製劑量（IC50）別為0.7 nM、6.6 nM和9.4 nM，說明伐地那非對PDE5的抑製效力最強，發生不良反應的可能性也最小。
伐地那非的常見不良反應包括顏麵潮紅、頭痛、鼻塞或鼻炎。此外有研究證實，伐地那非的心血管安全性良好，心肌梗死和心髒性死亡發生率分別為0.4%和0.05%，低於西地那非（0.8%和0.23%）和他達拉非（1.2%和0.3%）。
小結
一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果顯示，約30％的ED男性在服用伐地那非後10分鍾之內即可獲得足以完成性交的勃起，絕大部分男性在服藥後25分鍾之內起效，與安慰劑相比具有顯著差異，說明伐地那非起效迅速。
一項在意向治療人群中進行的研究結果顯示，服用伐地那非的ED男性在服藥（8+2）小時後性交的成功率從基線時的16.5％提高到69.5％（P<0.001），而安慰劑組患者的性交成功率僅從基線時的13.3％提高到33.9％，說明伐地那非在服藥8小時後仍能發揮療效。另一項研究隨機給予ED男性伐地那非10 mg、20 mg或安慰劑治療12周或26周，並測算受試者在服藥後不同時間段的性交成功率。結果顯示，從服藥後15分鍾內到12小時的各個時間段，伐地那非10 mg或20 mg組患者的性交成功率都較安慰劑組明顯提高，說明伐地那非的療效可持續至服藥後12小時，這樣寬的治療時間窗可以滿足大多數男性的需求。
綜上所述，伐地那非可改善糖尿病合並ED患者的勃起功能、伴侶雙方的性交滿意度和性生活質量。同時，伐地那非起效迅速、作用時間長，安全性和耐受性良好，符合性生態學特點，可滿足伴侶之間自發的性需求。
（天海 整理 南京軍區南京總醫院 商學軍 教授審校）
