2009年10月4-6日，慢性腎髒病:改善全球預後（KDIGO）國際機構在英國倫敦召開了慢性腎髒病（CKD）定義、診斷及分期研討會。其主要目的是彙總全球CKD隨訪資料，以預後為硬終點，評價估算的腎小球濾過率（eGFR）及尿白蛋白與終點事件間關係，對現行CKD診斷和分期係統進行重新評估。

　　來自全球十餘個國家和地區的近百位腎髒及全科醫師，檢驗醫學、流行病學、統計學專家和社區衛生保健者代表出席了本次會議，這其中既有現行CKD診斷係統的製定和擁護者，也有持不同觀點的專家和學者。

　　唯一受邀參加此次高端學術研討會的中國大陸學者、北京大學第一醫院王海燕教授和王芳醫師對此次會議的背景及所獲部分成果等內容進行了係統介紹，希望對我國臨床醫師有所助益。

　　背景

　　2002年，美國腎髒病學會（ASN）製定的腎髒病/透析臨床實踐指南（KDOQI）提出了CKD診斷的全新概念，用以代替既往的“慢性腎損傷”、“慢性腎衰竭”等名稱，並製定了分期係統。

　　2004年，國際腎髒病學會（ISN）的KDIGO采納了CKD的定義和分期係統並向全球推廣，使其分別成為全球腎髒病相關醫療及學術交流的統一疾病分類名詞和劃分標準。

　　7年來，CKD領域的新研究不斷湧現，尤其是在普通和高危人群中進行的早期CKD流行病學調查，如歐美、我國等全球多個國家和地區均進行了CKD篩查研究。與2000年相比，目前在Pubmed上可檢索到的CKD相關文獻已增加1倍以上。腎髒早期評估計劃（KEEP）、腎髒和血管終末期疾病預防（PREVEND）等多個CKD隨訪人群的建立，將有利於進一步明確CKD危險因素和防治措施。

　　CKD流行病學研究的開展，喚起了公眾和非腎髒病專科醫師對CKD的關注，提高了CKD是公共衛生問題的意識，推動了CKD公共衛生政策的製定，獲得了相當的社會效應。

　　問題

　　雖然2002年的CKD定義及分期係統堪稱CKD發展史上的裏程碑，但由於受到當時循證醫學證據的限製，仍可能存在不足。隨著近年來相關證據的不斷積累，對該係統的質疑和爭論日益凸顯，是否應對其進行修訂也被提上日程。

　　過度診斷？ 以KDOQI的CKD定義及分期為依據的流行病學調查顯示，CKD的人群患病率為6%～16%，這一比率遠高於腎內科醫師的日常接診量，且與終末期腎髒病（ESRD）患者的實際數量亦不成比例；此外，新增的CKD人群主要集中於CKD3期，且以老年人多見。

　　上述結果引發了是否由於CKD的定義導致其患病率被高估的質疑，而這將造成不必要的公共衛生資源浪費和腎內科醫師負擔增加。因此，有學者建議應根據性別、年齡等因素，對腎功能降低的標準進行重新調整。

　　分期標準片麵？ 研究顯示，在相同CKD分期中，與無白蛋白尿/蛋白尿的患者相比，存在白蛋白尿/蛋白尿者發生死亡、心血管事件及進入ESRD的風險增高。

　　因此，僅根據腎功能對CKD患者進行分期，而不考慮白蛋白尿的影響具有一定的片麵性。

　　“病”或非病？ 單純白蛋白尿者（不合並糖尿病或無其他腎髒損害證據，且腎功能正常者）是否應被稱為“腎髒病”患者，也受到質疑。

　　有學者認為，CKD 1～2期與不良預後間關係不明確，且缺乏特異性治療方法，故其應被稱為“CKD危險因素”而非“病”。

　　但同時，許多代表提出，由於現行CKD分期標準推廣時間不長，在製定新的CKD定義和分期係統時，應注意避免過度修訂導致臨床使用的混亂。

　　資料

　　大多數疾病的分期遵循由輕到重，逐漸進展的規律。分期越晚，其進展越迅速、合並症越多、臨床預後越差，而預後是檢驗分期係統合理性的最有力證據。由此，KDIGO提出，CKD的診斷和分期應基於患者預後，而非醫師需求；應基於循證醫學證據，而非個人觀點。

　　截至2009年9月，KIDGO籌委會共彙集了來自全球不同地區的55個隊列人群、總樣本量超過100萬的隨訪其中，來自中國的有北京大學第一醫院的北京隊列（Beijing Cohort）研究和台灣地區的台灣一般人群（TaiwanGP）研究。

　　美國約翰斯・霍普金斯大學和歐洲格羅寧根大學醫院的2個著名統計團隊受邀組成各自獨立的數據分析小組，采用統一的統計學分析策略對所收集資料進行薈萃分析。

　　首先，由於隊列人群的人員構成不同，將分別針對普通人群、心血管疾病高危人群和CKD人群進行分析。

　　其次，預後指標統一設定為死亡與腎髒病事件兩大類、共五項，每項指標均有明確定義。

　　最後，研究者在處理eGFR、白蛋白尿/蛋白尿對預後的影響時，充分考慮了兩者之間的交互關係。由於不同隊列人群檢測蛋白尿的方法不同，分析小組還對白蛋白尿和蛋白尿進行了分類分析，豐富了研究內容。除eGFR和蛋白尿外，研究還納入了社會人口學因素等變量以便進行多因素分析，且所有變量也設置了統一標準。

　　成果

　　診斷指標 對預後的分析顯示，eGFR下降和白蛋白尿均為多項預後指標的獨立危險因素。

　　大部分參會者認同，應將eGFR下降和白蛋白尿作為CKD的診斷指標；由於證據尚不充分，是否應依據年齡界定不同的CKD診斷標準仍須進一步研究。

　　CKD分期 以預後為終點事件的分析顯示，當白蛋白尿水平相同時，CKD1和2期患者的全因和心血管死亡無顯著差異。因此，有代表建議，應將CKD1和2期合並，或根據白蛋白尿水平重新界定CKD1期和2期。

　　也有代表認為，該結果的得出可能與eGFR評估方法有關，研究所用腎髒病膳食改良試驗（MDRD）公式並不適用於CKD1～2期患者，因此，上述結果尚待更準確反映GFR的公式[如慢性腎髒病-流行病學合作（CKD-EPI）公式]的進一步驗證。

　　在CKD3期患者中，由於在全因和心血管死亡等多項預後指標上均有顯著差異，多數代表認為，應在分期上對eGFR分別為30～44 ml/（min・1.73m2）和45～59 ml/（min・1.73m2）的患者加以區分。此外，分析顯示，此期患者白蛋白尿/蛋白尿水平越高，發生終點事件的風險也越高。

　　對於CKD4期患者，雖然不同白蛋白尿或蛋白尿水平患者的臨床預後也不盡相同，但使用eGFR＜15～29 ml/（min・1.73m2）的劃分標準，已可以明確地將此類患者與臨床預後較好的eGFR≥30 ml/（min・1.73m2）患者區分開。因此，絕大多數代表認為，在分期係統中不必再根據蛋白尿水平進行更細致劃分。

　　本次會議彙總了目前關於CKD的最完整隨訪資料，也是迄今為止不同地區腎髒病學者間的最大規模合作。本次合作研究的結果將為CKD定義及分期的修訂提供第一手的循證醫學證據，在評價患者預後、指導治療方麵發揮更大作用。將於2010年上半年公布的此次會議的最終結果令人拭目以待。