ESA治療慢性腎髒病患者貧血：
較高血紅蛋白靶目標， 較高不良事件風險
2010年7月6日，一項多國學者聯合進行的薈萃分析顯示，在慢性腎髒病（CKD）貧血患者中，若使用促紅細胞生成素（ESA）治療以達到較高血紅蛋白（Hb）水平，則增加卒中、高血壓和血管通路血栓形成的風險，並可能增加死亡、嚴重心血管事件和終末期腎髒病（ESRD）風險。該研究發表於《內科學年鑒》[Ann Intern Med 2010，153（1）: 23]。
兩位獨立的研究者通過檢索醫學索引（Medline）、醫學文摘資料庫（EMbase）和考科藍（Cochrane）數據庫，確認有關評估ESA在CKD患者中治療效果的隨機對照研究。
結果顯示，共檢索到27項研究（10452例患者）。與較低的Hb目標值相比，較高的目標值與卒中[相對危險度（RR）=1.51，95%可信區間（CI）為1.03～2.21]、高血壓（RR=1.67，95% CI為1.31～2.12）和血管通路血栓形成（RR=1.33，95% CI為1.16～1.53）風險增加相關。盡管點估計傾向於較低的Hb目標值有優勢，但兩組患者的死亡率（RR=1.09，95% CI為0.99～1.20）、嚴重心血管事件（RR=1.15，95% CI為0.98～1.33）或ESRD（RR=1.08，95% CI為0.97～1.20）發生風險無統計學差異。各亞組（不同CKD分期）患者的ESA治療效果一致。
確定CKD貧血治療靶目標，仍有待更多研究
■美國波士頓塔夫茨醫學中心韋納（Weiner）和米什庫林（Miskulin）
鑒於相關臨床研究的目標總是定位於較高水平Hb值，目前有關CKD患者貧血治療領域的認識仍有很多空白。首先，最重要的是缺乏有關較低Hb水平（＜125 g/L）作為靶目標時能獲得何種臨床效果的研究；其次，缺乏實現個體化治療的資料；最後，缺乏同時使用多種貧血治療藥物的效果資料。
由於不清楚ESA（和鐵）所致較高Hb水平的確切影響，因此，我們不能確定以較高水平Hb為治療目標是否是個錯誤。我們所確定知道的仍有限，即對多數患者而言，應用重組人類促紅細胞生成素β或α使Hb＞130 g/L是弊大於利的。但在擯棄重組人類促紅細胞生成素β和α，回歸至嚴重貧血和頻繁輸血的年代之前，需要更多優質的臨床試驗彌補上述認識的不足，從而消除與ESA相關的潛在危害。
該評論發表於《內科學年鑒》[Ann Intern Med 2010，153（1）: 53]。
■北京大學第一醫院腎內科許戎和左力
自上世紀80年代ESA被批準應用於臨床以來，關於Hb目標值的問題一直處於爭論之中。雖然較高的目標值可保證患者生活質量，但也被認為與不良預後有關。《內科學年鑒》的這篇薈萃分析再次以更尖銳的口吻將這個問題提了出來。
通過對27項研究的數據（共10452例患者）進行彙總分析，研究者發現，較高的Hb目標值與較高的卒中、高血壓、血管通路血栓風險密切相關，有關死亡和嚴重心血管事件的風險雖未達到統計學意義，但都有增高的趨勢。
該文提出了一個重要問題，即ESA本身是否為獨立於Hb水平的死亡危險因素？由於治療模式不同於生理分泌，藥理劑量的ESA可導致容量負荷增加和血小板活性增高等一係列病理生理改變，這是ESA本身可能引起高死亡風險的理論依據。但由於ESA與Hb密切相關、使用ESA的同時亦常合並使用其他治療方法（如輸注鐵劑）、Hb的變異性、ESA相關高血壓等混雜因素的影響，使得正確回答上述問題變得相當困難。因此，需要更嚴謹的設計和更縝密的分析，才能看到問題的真相。
綜合考慮各種風險，應使患者利益最大化
■美國印第安納大學醫學院和魯德布什弗吉尼亞大學醫學中心阿加瓦爾（Agarwal）
雖然Hb＞130 g/L與心血管事件發生風險增加相關，但實際上，若真的可以達到此靶目標，患者的死亡率是降低的。目前，尚不能確定是因為導致ESA治療劑量增加的情況，還是ESA本身激發了並發症的發生。使用最低ESA劑量達到理想的貧血糾正目標似乎是較理想的策略。兩周內Hb水平升高若超過10 g/L，則可能導致患者血壓升高和預後差。
總之，對CKD患者的貧血管理應該綜合考慮輸血風險、腎移植的潛在需要、腫瘤、卒中、心衰以及死亡的可能，使患者利益最大化。
該文章2010年5月6日在線發表於《美國腎髒病學會臨床雜誌》（Clin J Am Soc Nephrol）。[1210504] （張眉）
應重新評估ESA 在CKD貧血患者中的應用
■美國銀泉藥物評估與研究中心、美國食品與藥價管理局（FDA）昂格爾（Unger）等
在上世紀80年代末，許多小規模研究顯示，較高Hb水平是有益的，CKD貧血患者使用ESA可改善生活質量、認知功能以及減輕左室肥厚等。隨後，研究者們開展了一係列隨機試驗，試圖證實ESA將Hb濃度提高至較高的目標值可以改善臨床預後，但不幸的是，所有的結果都得到了相反的結論。
現在已經到了通過隨機試驗確定CKD貧血患者的最佳Hb目標值、ESA使用劑量流程以及監測方法的時刻。顯然，應該評估更加保守的Hb目標值（＜120 g/L）的效果。除此之外，更密切的Hb濃度監測和更謹慎的劑量使用流程可能亦可降低Hb水平的波動和過快升高，改善患者預後。FDA期望在2010年成立一個公共谘詢委員會，以重新評估ESA在CKD貧血患者中的使用。
該文章於2010年1月21日發表於《新英格蘭醫學雜誌》[N Engl J Med 2010，362（3）：189]。
