近日，一係列有關比較血液透析時機（早期和晚期）對患者預後影響的大型前瞻性隨機對照研究和回顧性隊列研究的發表，再次點燃了有關何時開始血液透析為宜的熱烈討論。

　　為透過上述研究的表麵結論，明晰血液透析時機的爭論與疑問，本網站刊登了我國血液淨化學界多位專家進行點評，並整理出部分國外專家的觀點（http://www.cmt.com.cn/yx_zx/szymnjb/szzt/201008/t20100819_265035.html）。本期繼續為您奉上更多深度解析。

　　上海第二軍醫大學附屬長征醫院 梅長林 張翼翔點評

　　梅長林教授

　　長期以來，慢性腎髒病（CKD）Ⅴ期患者的開始透析時機問題一直未有明確定論。

　　傳統認為，CKDⅤ期患者出現尿毒症症狀和體征是開始透析的指征。但上世紀90年代，有學者提出，在無症狀早期開始透析可改善患者長期預後和減少並發症。近年來，許多指南傾向於認同在估計的腎小球濾過率較高[eGFR≤15 ml/（min・1.73m2）]時即應開始早期透析。

　　然而，終末期腎病患者的治療需要大量的人力和財力，早期透析勢必在增加醫護人員和透析資源消耗的同時，亦增加終末期腎病患者的醫療保險開支，這對我國正在增加醫療保險覆蓋率的形勢可能產生不小的影響。因此確定最佳開始透析時間很重要。

　　既往一些研究提示，早期透析能提高生存率；而另一些研究則顯示，早期透析對生存率沒有影響，甚至會降低生存率。但所有這些研究均為非隨機性研究，且在患者的選擇和就診時間上存在偏倚。

　　最近，《新英格蘭醫學雜誌》發表了庫珀（Cooper）等人的一項早期和晚期開始透析（IDEAL）的多中心隨機對照研究。結果顯示，雖然兩組患者開始透析時間相差6個月，但生存率和不良事件發生率沒有顯著差異。

　　IDEAL結論一：無症狀患者可延遲透析

　　IDEAL研究主要結論是，透析開始時間延遲至出現尿毒症表現不會對患者造成傷害。這提示，盡管血清肌酐升高，無症狀患者仍可等待永久通路建立後才開始透析，這既不影響預後，亦可避免使用臨時導管透析（可減少血管通路感染和狹窄的並發症）；此外，腹膜透析患者也可避免在植管後等待愈合階段接受臨時血液透析。

　　值得注意的是，延遲開始透析時間並不意味著所有患者都可以等eGFR降到5～7 ml/（min・1.73m2）的試驗設計目標。在庫珀等的研究中，因出現尿毒症症狀，322例（76%）晚期透析組患者在未達到設計的目標值時已提前開始了透析，使得最終實際開始透析時的平均eGFR為9.8 ml/（min・1.73m2）。

　　此外，在該研究中，延遲開始透析的前提是對患者進行嚴密隨訪觀察，以防止出現可威脅生命的尿毒症並發症。

　　IDEAL結論二：eGFR並非判斷透析時機理想標準

　　IDEAL研究的另一個結論是，根據eGFR決定開始透析時間並不能改善預後。eGFR是經腎髒病膳食改良試驗（MDRD）公式或科克羅夫特-高爾特（Cockcroft-Gault）公式用血清肌酐濃度計算得出，而血清肌酐受患者的營養狀態等多種因素影響（如營養不良或水負荷增大均可導致血清肌酐降低）。當腎功能明顯減退時，eGFR常不夠準確。

　　在庫珀等人的研究中，由於兩組患者開始透析時的eGFR實際上僅差2.2 ml/（min・1.73m2），這雖然在統計學上差異顯著，但臨床上是否有意義是值得懷疑的。因此，在臨床實踐中，應該結合患者的臨床表現和實驗室化驗結果，而並非簡單地使用血清肌酐值或eGFR決定患者的開始透析時間。

　　庫珀等人的研究采用了尿毒症症狀和eGFR雙重標準決定透析開始的時間，可能會影響對結果的判斷，也無法與其他單用eGFR作為標準的研究進行比較。此外，該研究從12101例透析患者中非隨機地入選了828例（6.84%），且在平均3.59年的隨訪中，死亡率較高（307例，37.08%）。這提示，入選患者病情可能較重，無法代表普通的CKDⅤ期人群。

　　看IDEAL研究須結合我國國情

　　近年來，與提倡早期開始透析觀點相反的研究結果越來越多，但這不一定說明之前的觀點是錯誤的，而可能是反映了不同時期、不同醫療條件下患者預後的改變。

　　在醫療條件差時，晚期開始透析患者的一些尿毒症症狀可能無法緩解和被及時糾正，極易導致死亡；如能早期開始透析，可能減輕或減少並發症的發生，延長生存期。在IDEAL研究的結論中，延遲開始透析需要以密切隨訪觀察為前提，也支持以上觀點。但隨著透析條件的改善（包括各種新藥、新透析技術的出現），尤其是透析理論的不斷更新，使透析並發症發生率顯著降低，嚴重程度顯著減輕，患者預後得到改善。

　　進行IDEAL研究的澳大利亞和新西蘭是較發達國家，而我國不同地區醫療水平和醫保給付差異很大，患者的生活條件、就診時間和依從性的差異也會影響透析預後。因此，在應用IDEAL研究的結果指導我們的臨床實踐時，應該結合我國的實際情況做出合適的判斷。

　　總之，IDEAL研究給我們的重要信息是，無尿毒症症狀患者在密切隨訪下可適當延遲開始透析時間；eGFR值不是評價終末期腎病患者腎功能的理想指標。最佳開始透析時機仍需要更多、更廣泛（應包含各種醫療條件的地區）的隨機對照研究來確定。

　　比利時根特大學醫院 比森（Biesen）和範霍爾德（Vanholder）點評

　　最近在《腎髒病透析與移植》雜誌上發表的黃等人的一項回顧性研究顯示，終末期腎病患者在eGFR較高時開始透析與死亡率較高相關，這與既往早期透析可改善預後的觀點完全相反。關於何時開始透析為最佳的疑問，最科學和誠實的答案是尚不清楚。

　　在這個講究循證醫學的年代，一係列研究都已得出確定而統一的結論（即不支持早期開始透析），仍說不清楚何時開始透析為佳似乎顯得有些矛盾。為解開此矛盾的困擾，就讓我們仔細分析一下現有的研究吧。

　　首先，關於目前回顧性研究均顯示透析起始eGFR與死亡率呈負相關的結論，我們要麼接受並將患者的開始透析時間延遲至無尿，要麼承認這些研究存在問題並質疑其結論的可靠性。

　　事實是，除非透析，患者在發生無尿前將死於尿毒症，這與現有研究結果相反。此外，幾項注冊報告顯示，在過去10年間有在較高eGFR即開始透析的曆史趨勢，而同時死亡率也在降低，這亦與在較高eGFR開始透析是有害的結論相反。

　　與既往研究相同，黃等使用eGFR作為定義早期與晚期透析時間的標準。而臨床上，決定透析時間的基礎很大程度上是患者的臨床情況。若回顧性研究中所使用的標準並非實際臨床標準，那麼所謂早期和晚期透析的定義，以及早期透析有害的結論令人質疑。

　　其次，是否應該用eGFR作為開始透析的標準？根據資料以及歐洲最佳實踐指南（EBPG），答案是否定的，因為eGFR是否可以反映殘餘腎功能（RRF）尚有爭議。當RRF較低時，目前所有的eGFR計算公式均不夠準確。

　　臨床醫師大都喜歡根據患者的臨床狀態決定何時透析，在較高eGFR時開始透析反映了患者的臨床情況較差。因此，得出eGFR與預後反向相關的結論也不會令人驚訝。

　　最後，在分析患者早期和晚期開始透析資料時，存在領先時間偏倚（lead-time bias）的問題。

　　現有隊列研究所納入的研究對象是那些真正開始了透析的患者，即研究對象必須存活且在較低的eGFR開始透析時的狀態良好。由於不能等待更久，那些死亡以及必須早期開始透析的患者並未被納入研究。因此，那些狀態最佳的患者在eGFR降至足夠低時才開始透析仍可以存活，這無疑導致了“狀態最佳者生存率”的領先時間偏倚。

　　另一個導致領先時間偏倚的情況是，研究還排除了那些在開始透析90天內死亡的患者。盡管該標準是為了排除那些急性腎損傷的患者，但這同時也排除了部分慢性腎髒病患者（部分預後較差的晚期透析患者）。

　　此外，透析本身的不良作用對有共患病者的影響更顯著，而後者常須在eGFR較高時即開始透析。