當前臨床用藥品種日趨豐富，藥物不良反應（ADR）與藥物不良事件（ADE）日益增加。藥物性腎損害（藥物相關性腎髒病）通常是指由ADR或ADE所致的藥源性腎髒病，具有不同臨床特征與病理類型，構成當前院內獲得性急性腎損害的主要組成部分。
分型及發病情況
藥物性腎損害根據用藥與發病的關係，可分為四種類型。①量效關係密切型：ADR與用藥種類、劑量關係密切，可以預測，雖發病率高，但采取防治措施可降低死亡率。②量效關係不密切型：ADR與用藥劑量無關，常由藥物或患者個體差異造成，無法預測，雖發病率低但死亡率高；③長期用藥致病型：常指藥物慢性累積毒性及後遺作用等所致；④藥後致病型：常指藥物的生殖毒性及致癌性等。藥物性腎損害多為前三類。
藥物性腎損害涉及眾多藥物及其劑型、品種及給藥途徑，文獻報告的致病藥物達數百種。對近年國內ADR資料分析後表明，目前致病藥物中以β內酰胺類為首的抗生素最常見（約39%~54%），其次為解熱鎮痛藥。喹諾酮類及中藥相關性腎損害發病率的不斷升高應引起醫務工作者的足夠重視。此外，尚有眾多中藥及新型藥物導致腎損害的特點尚未被認識。
臨床表現
藥物可通過直接腎毒性造成腎缺血、免疫反應激活及形成結晶或管型阻塞腎小管等造成腎損害，最常見的臨床表現為急、慢性腎損害伴明顯腎小管功能障礙（腎性糖尿、腎小管酸中毒等）。其他少見表現包括肉眼血尿、腎病綜合征、尿崩症等。
除腎損害外，患者可同時出現藥物熱、藥疹、外周血嗜酸性粒細胞增多等全身過敏反應，以及藥物性肝損害、血液係統損害等腎外髒器受損表現。慢性腎損害患者還可伴發泌尿係統腫瘤。
易感人群
用藥後發生腎損害既與個體差異有關，還與用藥時間、劑量、患者生理狀態、合並基礎疾病等相關。
目前較公認的藥物性腎損害易感人群包括：①既往存在慢性腎髒疾病或腎功能不全者；②腎血流量不足或血流灌注不良者（見於過度利尿、脫水、心衰，或聯合應用血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥、解熱鎮痛藥、利尿劑，或存在孤立腎、雙側腎動脈狹窄等）；③高齡患者；④因複雜或慢性疾病同時聯用多種藥物者（常見於大手術、器官移植及重症監護室內患者）。
抗生素相關性腎損害
●β內酰胺類最常導致腎損害，主要表現為急性間質性腎炎（AIN），常與藥物劑量無關。
●甲氧西林、頭孢菌素類可導致典型的急性過敏性間質性腎炎，而半合成青黴素所致AIN的過敏表現不如前者明顯。部分患者因用藥劑量過大或靜脈滴注速度過快導致血藥濃度急劇升高，藥物可直接以原形隨尿排出而損傷尿路黏膜，表現為鏡下血尿或肉眼血尿，導致急性腎小管壞死（ATN）。
●喹諾酮類藥物相關性腎損害常在用藥後數小時至數周內出現，以非少尿型ATN多見，也可表現為AIN，肉眼血尿少見。
●多種氨基糖苷類藥物均有腎毒性，腎毒性強度依次為新黴素＞妥布黴素＞慶大黴素＞卡那黴素＞丁胺卡那黴素＞鏈黴素，其毒性與藥物劑量及療程呈正比。其臨床表現以典型非少尿型急性腎衰竭（ARF）多見，常於用藥一周左右發病。病理表現為重度腎小管損傷或ATN，少數患者表現為AIN。
●利福平相關性腎損害可導致溶血性貧血、血小板減少及少尿型ARF。病理類型以ATN最多見，另有AIN、急進性腎小球腎炎等。近年來，隨著結核病發病率及複發率的升高，部分消化係統常用藥中添加了含利福平成份的複方製劑，故其藥源性腎損害應引起足夠重視。
抗病毒藥物
阿昔洛韋及其同類藥物 口服或靜脈注射此類藥物均可導致腎損害，前者較為常見，多發生於給藥後24~48小時。輕者無明顯臨床症狀，重者有惡心、嘔吐、腰痛、少尿等表現。病理類型多為重度腎小管損傷或急性腎小管壞死（ATN），以近端腎小管內出現雙折光性結晶為特征。
幹擾素 腎損害多發生於用藥後3~4個月，也可發生於 8個月至6年，與用藥劑量及療程無明顯關係。病理類型多樣，以腎小球病變為主。當發生急性腎功能衰竭（ARF）時，常見病理類型為ATN或急性間質性腎炎（AIN）。當發生腎病綜合征合並ARF時，多表現為腎小球病變合並腎小管間質損害，而血栓性微血管病及溶血尿毒綜合征少見。
解熱鎮痛藥
藥物性腎損害常見原因 北京大學第一醫院在2006年對北京市普通人群慢性腎髒病（CKD）的流行病學調查表明，服用腎毒性藥物是CKD的獨立危險因素，而解熱鎮痛藥是最常見的致病藥物之一。
腎損害類型多樣 不同種類的解熱鎮痛藥可導致多種類型腎損害，且不同類型可同時存在，以急、慢性腎功能衰竭及腎病綜合征為主。ARF主要包括腎前性ARF及AIN，前者多在聯合應用其他藥物[如血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）或利尿劑]的情況下發生。
鎮痛劑腎病 長期服用鎮痛藥，藥物累積劑量可達1~3 kg以上，可導致慢性間質性腎炎（CIN），可伴腎乳頭壞死，臨床表現以慢性腎功能衰竭（CRF）為主。
約10%~20%的患者可發生泌尿道移行上皮癌或其他類型腫瘤，多見於濫用藥物者。目前對於服用較小或中等劑量解熱鎮痛藥與CKD發生之間的關係尚無定論。
ACEI及ARB類
ACEI及ARB類均有收縮腎小動脈的作用（對出球小動脈的作用強於入球小動脈），導致腎小球內血流量下降及腎小球濾過率下降。此類功能性ARF在臨床上僅見於易感人群，患者在服用常規劑量藥物1~2周後即可出現腎前性氮質血症，可無任何臨床症狀，但嚴重者表現為ATN。
造影劑
滲透壓越高致病作用越強 常用造影劑有高滲（2000 mOsmol/kg H2O）、低滲（600~900 mOsmol/kg H2O）及等滲（與血漿滲透壓相等）之分，滲透壓越高則腎損害越嚴重。腎損害的臨床表現以非少尿型ARF為主，多在用藥後1~3天發生，3~7天達到高峰。
預防措施 在使用造影劑前，應全麵評估患者發生造影劑腎病的風險。對於有慢性腎功能不全、糖尿病、高齡等危險因素的患者，推薦給予等滲造影劑，並盡量減小劑量，避免短期內重複使用。
有資料顯示，造影劑使用前後12小時內采取水化、堿化等措施，可降低造影劑腎病發生率。對於中重度腎功能不全的患者，還可予以血液淨化的方法清除造影劑。
中藥
中藥相關性腎損害的特點未被充分認識，臨床表現可為ARF，病理類型以ATN多見。
關木通、廣防己、雷公藤、馬錢子、蓖麻籽、鴉膽子、朱砂、山慈菇、雄黃等通過對腎小管上皮細胞的直接毒性造成腎損害，而蛇毒、獨活、皂莢、海馬、蜈蚣、水蛭、葛根素等通過嚴重溶血的間接作用導致ATN。部分長期濫用某些低毒中藥的患者可出現腎小管功能障礙或CIN，繼而發生CRF（如馬兜鈴酸腎病）。
除上述單味中藥外，另有部分傳統方劑在使用不當的情況下也可導致水腫等症狀（如甘草幹薑湯、芍藥甘草湯、沉香化滯丸等）或中毒性腎損傷（如四蟲散、雲南白藥、枯痔散、三品一條槍、牛黃清心丸、牛黃解毒丸、朱砂安神丸、大活絡丹、再造丸、至寶錠、六神丸等）。
值得強調的是，藥物性腎損害的臨床表現缺乏特異性，易被誤診及漏診。當患者用藥後出現發熱、皮疹、外周血嗜酸性粒細胞增多等全身過敏反應時，可能提示存在藥物性腎損害。但文獻報道顯示，不足15%的患者會出現上述表現，以服用β內酰胺類抗生素者較為常見，而解熱鎮痛藥、中藥等所致腎損害常缺乏全身過敏反應的表現。因此，當出現原因不明的腎損害時，應警惕發生藥物性腎損害的可能。
(北京大學第一醫院腎內科 李曉玫 蘇濤)
