為改善我國慢性腎髒病（CKD）患者的高血壓防治現狀，必須提高醫師對CKD患者合並高血壓的知曉率，並研究其降壓治療的特點和策略，在控製高血壓的同時保護腎髒，才能最終降低終末期腎髒病的發生率和致死率。
我國CKD患者高血壓防控形勢嚴峻
各種病因致功能腎單位減損至一定程度，將不可避免地發生一種以係統性高血壓、蛋白尿和腎小球濾過率進行性下降為特征的綜合征。該綜合征持續發展最終將導致終末期腎衰竭。這提示，CKD進展可能通過一條“共同發病途徑”，幹預該途徑可有效保護腎髒，防止或延緩各種CKD的進行性發展。
腎功能減損患者發生高血壓的現象普遍，我國第3~5期CKD患者中合並高血壓者超過70%。持續高血壓是導致各種CKD進展及腎功能惡化的主要因素之一，也是CKD患者心血管病高發的獨立危險因素。控製高血壓是首個被發現能顯著延緩CKD進展的幹預方法，也是迄今為止腎髒保護的基本療法。大量證據表明，有效降壓可延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能惡化進程。
然而，我國CKD高血壓的控製率尚不盡人意。據全國腎實質性高血壓調查協作組對15個省、市、自治區24家醫院的調查報告，在CKD合並高血壓患者中，血壓控製在理想水平（130/80 mmHg）者僅占11.8%。對我國5個省、自治區7家三級甲等醫院CKD人群的調查結果也顯示，盡管77.1%的CKD患者服用1種以上降壓藥，但收縮壓控製在140 mmHg以下者僅占54.2%。因此，提高CKD患者高血壓的防治水平仍是當前緊迫而嚴峻的問題。
探索最有效保護腎髒的血壓閾值
血壓維持在什麼水平可最有效保護腎髒是一個尚待闡明的問題。腎髒病飲食治療（MDRD）研究比較了降壓至常規（140/90 mmHg）和較低（125/75 mmHg）靶目標值對CKD患者腎小球濾過率下降速度的影響，結果表明，在基礎尿蛋白排泄量超過1.0 g/d的CKD患者中，血壓維持為常規靶目標值者腎小球濾過率下降速度較快。MDRD研究的後續長程（平均6.6年）隨訪資料進一步證實，血壓維持為較低靶目標值的患者發生終末期腎髒病的危險性較低。
厄貝沙坦糖尿病腎病研究（IDNT）的二次分析提出，對收縮壓控製為較低目標值的糖尿病腎病患者，厄貝沙坦有更顯著腎髒保護作用。
一項對非糖尿病CKD患者降壓治療的薈萃分析提示，收縮壓降至110~129 mmHg可最大限度降低該類患者CKD進展的危險性，但收縮壓低於110 mmHg時反而加速其腎功能惡化。
與上述結果相反，另一些研究，如美籍非洲人腎髒病和高血壓研究（AASK）未能證實較低目標血壓具額外的腎髒保護作用。
盡管存在爭議，但目前總體認為較低的血壓有利於腎髒保護，血壓至少應降至130/80 mmHg以下；對尿蛋白排泄量超過1.0 g/d的CKD患者，血壓應降至125/75 mmHg。然而，對患自主神經疾病、血壓不穩或動脈粥樣硬化伴血管順應性降低的CKD患者，要防止降壓過程中出現低血壓。
CKD患者的降壓策略
大量循證醫學證據表明，腎素-血管緊張素係統抑製劑，如血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），應作為CKD患者降壓治療的一線藥物。
已證實，ACEI對伴蛋白尿或白蛋白尿的1型糖尿病患者有腎髒保護作用，並能有效防止合並高血壓的2型糖尿病患者發生白蛋白尿，或降低合並白蛋白尿的患者發生大量蛋白尿的危險性。ACEI能顯著延緩早、中期非糖尿病CKD的腎髒病進展，並使晚期非糖尿病CKD進展至終末期腎衰竭的危險性降低43%。同樣，ARB對合並蛋白尿的2型糖尿病腎病患者也具腎髒保護作用。
近年一些研究表明，將ACEI或ARB的劑量逐步增加至高於降壓所需劑量能更有效地減少蛋白尿，且不會進一步降低血壓。因此，增加ACEI或ARB的劑量至患者可耐受的較高水平可能進一步改善腎髒預後。
聯合應用ACEI和ARB能進一步降低血壓和減少尿蛋白排泄量。因此，對單用ACEI或ARB未使血壓降低和蛋白尿減少至靶目標值的患者，可考慮聯合應用這兩類藥物。然而，聯合用藥對腎髒預後的長期影響、可能受益的CKD亞組、及聯合治療在特定人群中（糖尿病腎病、晚期CKD和心血管高危患者）的安全性仍有待進一步研究。
限鹽和利尿劑
限製飲食中鹽的攝入和服用利尿劑是CKD降壓治療的重要策略。高鹽攝入能抵消ACEI的減少蛋白尿效應，而加服利尿劑能恢複ACEI的腎髒保護作用。噻嗪類利尿劑和ARB聯合應用已被證實可有效治療IgA腎病患者的高血壓和蛋白尿。
因此，對單用ACEI或ARB治療而未達到血壓靶目標值的1~3期CKD患者，推薦限製飲食中鹽的攝入並加用利尿劑。
鈣通道阻滯劑（CCB）
CCB對CKD進展的影響一直有爭議。AASK研究比較了ACEI、雙氫吡啶類CCB（DHPCCB）或β受體阻滯劑加利尿劑治療對CKD伴高血壓患者的療效。
由於DHPCCB組患者腎小球濾過率下降速度顯著快於ACEI和β受體阻滯劑組（該現象在蛋白尿超過1.0 g/d的患者中更加顯著），該治療組被提前終止試驗。
同樣，非糖尿病CKD患者血壓控製的腎髒保護作用（REIN-2）研究發現，在ACEI基礎上加用DHPCCB對非糖尿病CKD患者無額外腎髒保護作用。相反，有研究顯示，聯合使用非雙氫吡啶類CCB和ACEI較單用兩藥可更有效減少2型糖尿病腎病患者的蛋白尿。
一項綜合了28項隨機對照研究的薈萃分析證實，在血壓控製水平相同的情況下，DHPCCB治療使尿蛋白排泄量增加2%，而非雙氫吡啶類CCB治療使尿蛋白減少30%。因此，對CKD患者不推薦單用DHPCCB作為降壓治療。DHPCCB可與ACEI或ARB聯合，用於治療需聯合應用降壓藥以使血壓達標的CKD患者。
(■ 南方醫科大學南方醫院腎內科 侯凡凡)
