營養不良及生長發育遲緩是慢性腎髒病（CKD）患兒常見並發症，生活方式不良、營養過剩所致肥胖亦逐漸成為重大問題，定期對CKD患兒進行營養狀態評估及製定適當的營養配方十分重要。

　　2009年3月，《美國腎髒病雜誌》增刊發表了最新美國國家腎髒基金會-慢性腎髒病臨床實踐指南（NFK-K/DOQI）兒科營養指南[Am J Kidney Dis 2009，53（3）:S11]。

　　我報特邀首都醫科大學附屬北京兒童醫院孟群、沈穎教授結合我國臨床實踐，對新指南進行解讀。

　　新指南以2000年後發表的相關研究和專家組意見為基礎，擴大了指南推薦靶人群，添加了飲食推薦參考，替換了2000年指南中的人體測量相關參數及健康人群生長曲線，彌補了兒童營養指南與K/DOQI關於高血壓與透析充分性指南之間的分歧。現將指南的主要內容介紹如下。

身高與營養狀態評估

　　正常兒童身高、體重、體質指數（BMI）-年齡曲線參考標準 當≤2歲時，參考2006年世界衛生組織（WHO）的生長標準曲線；當＞2歲時，參考2000年美國疾病控製與預防中心（CDC）的生長曲線標準。（A）

評估參數主要包括以下7項：飲食情況（3天飲食記錄或3個24小時內的飲食回顧），按年齡計算的身高、身高生長速度、BMI和頭圍（當≤3歲時）的百分比或標準差記分，評估幹體重及按年齡計算的體重百分比或標準差記分，以及在CKD-5D（D代表透析）青少年中的標準蛋白分解率（nPCR）。

　　其他監測指標還包括：白蛋白、中臂肌圍、雙能X線吸收測量（DXA）、生物電阻抗（BIA）和主觀綜合性營養評估（SGA） 。（B）

評估頻率至少應是健康同齡兒的兩倍，並增加CKD4～5和5D期患兒監測次數（C）

生長遲緩治療指導

治療生長遲緩要及時明確和治療存在營養缺陷及代謝異常的CKD2～5及5D期身材矮小（身高標準差記分＜-1.88或按年齡計算的身高＜第3個百分位）或有生長遲緩傾向的患兒。（A）

糾正碳酸氫鹽水平要至少糾正CKD2～5及5D期患兒的血碳酸氫鹽至正常範圍低限（22 mmol/L）。（B）

　　使用rhGH 盡管對存在身材矮小或生長遲緩的患兒進行了營養缺陷及代謝異常治療，但其生長失敗仍持續超過3個月時，需考慮使用重組人生長激素（rhGH）。（B）

營養指導和建議

營養幹預CKD2～5及5D期患兒的營養處方和營養幹預應基於個體化評估和護理計劃。

　　營養幹預指征包括：① 消化能力受損或不能耐受經口喂養；② 代謝需求增加；③ 營養供給不足或不能耐受；④ 體重迅速下降＞10%；⑤ BMI＜第5個百分位或＞第85個百分位；⑥ 身高＜第3個百分位或生長速度明顯減慢；⑦ 營養相關生化指標異常；⑧ 早產及低出生體重兒（＜2500 g）；⑨ 出生體重低於同孕齡正常體重的第3個百分位；⑩ 多尿，尿濃縮功能受損。（B）

　　提高飲食滿意度 應反複評估及調整CKD2～5及5D期患兒營養計劃，增加病情進展患兒的評估次數，觀察是否存在影響生長或營養攝入的相關因素。提高患兒飲食滿意度是有效營養幹預的重要內容，應考慮食物的多樣性和患兒飲食喜好。（C）

能量需求和治療

調整EER對CKD2～5及5D期患兒，應供給經日常體力活動水平（PAL）及BMI校正後與同年齡組正常兒童等量的能量需求（EER）。並根據體重增加或減少情況，進一步調整能量攝入。（B）

營養支持對CKD2～5及5D期患兒，正常飲食不能滿足能量需求，或不能達到與年齡相匹配的預期體重和（或）身高增長速度時，應給予額外營養支持。（B）

　　對常規營養支持不能達到能量要求的患兒，可口服高熱量飲食和營養補充製劑，如仍不能滿足，應考慮靜脈營養。（B）

　　正在進行維持性血液透析的營養不良CKD患兒（BMI＜第5個百分比），口服及管飼營養不能滿足營養需求時，可予透析中胃腸外營養（IDPN）。如IDPN不能滿足能量需要，可應用每日或部分胃腸外營養。（C）

維持膳食平衡對接受腸內外營養補充治療的CKD2～5及5D期患兒，應注意碳水化合物及不飽和脂肪酸提供熱卡間平衡。膳食營養素參考攝入量（DRI）提供了CKD患兒每日應攝入的蛋白質、脂肪、碳水化合物的參考量。（C）

　　還應改變肥胖及超重CKD2～5及5D期患兒的飲食和生活習慣。（C）

蛋白質及營養素需求與治療

蛋白質對CKD3期和4～5期患兒，其膳食蛋白攝入量（DPI）應分別維持在DRI的100%～140%和100%～120%。（C）

　　對CKD-5D期患兒，其DPI應維持在100%DRI加上透析中丟失蛋白質及氨基酸量的總和。（C）

　　當飲食不能滿足CKD2～5及5D期患兒的蛋白質需求時，應考慮補充蛋白質製劑。（B）

營養素CKD2～5及5D期患兒飲食攝入營養素（維生素：B1、B2、B3、B5、B6、B8、B12、C、A、E、K和葉酸；微量元素：銅和鋅）至少應達100%DRI推薦量。（B）

　　如單純飲食攝入無法達到100%DRI或血漿維生素及微量元素水平低，應加用口服維生素和微量元素製劑。（C）

　　對CKD5D期患兒，需加用水溶性維生素補充劑。（C）

　維生素D和骨礦物質需求與治療

鈣對CKD2～5及5D期患兒，其鈣和磷結合劑攝入量應為同年齡組正常兒童需求量的100%～200%DRI。（C）

維生素D應每年檢測一次CKD2～5及5D期患兒血25-羥維生素D水平。（C）

磷對CKD2～5及5D期患兒，當其甲狀旁腺激素（PTH）超過CKD階段靶目標值，而磷在正常推薦範圍內時，應減少飲食中磷的攝入至同年齡組磷推薦量的100%DRI；當PTH超過CKD階段靶目標值，且磷超過該年齡組推薦範圍時，應減少飲食中磷的攝入至同年齡組磷推薦量的80%DRI。對CKD患兒的PTH靶目標值，目前有爭議。（C）

水電解質需求與治療

補水鈉應注意為多尿CKD2～5及5D期患兒補充水鈉。（B）

補鈉應考慮為CKD-5D期腹膜透析治療嬰兒補充鈉。（B）

限鈉應限製CKD2～5及5D期合並高血壓[收縮壓和（或）舒張壓>第95個百分位]或高血壓前期[第95個百分位＞收縮壓和（或）舒張壓＞第90個百分位]患兒鈉的攝入。（B）

限水應該限製CKD3～5及5D期少尿患兒水的攝入，以避免水負荷過重。（A）

限鉀對有高鉀血症或有高鉀血症傾向的CKD2～5及5D期患兒，應限製鉀的攝入。（A）

肉毒堿

　　CKD5D期患兒血肉毒堿降低，低肉毒堿可引起貧血、肌無力、透析低血壓等。雖然新指南建議補充肉毒堿，但其代謝產物需通過腎髒排泄而造成腎毒性。

　　至今尚無充分證據支持補充左旋肉堿可成功改善血液透析患兒狀況，且口服左旋肉堿的生物利用度不詳，故目前不建議常規應用左旋肉堿治療。

腎移植患兒營養指南

定期飲食評估和調整為滿足CKD1～5T（T代表移植）期患兒營養需求、降低免疫抑製劑的副作用，需定期對患兒進行飲食評估及調整，以保證移植後最佳近期及遠期預後。（C）

維持體重為維持移植後體重，CKD1～5T期患兒的能量需求應等於經PAL和BMI調整後的同年齡組兒童的100%EER，然後根據體重增加或降低情況進一步調整能量攝入。此外，還注意膳食中碳水化合物、蛋白質、不飽和脂肪酸之間的平衡，各種營養素的攝入應在DRI推薦範圍內。（C）

鈣磷平衡和維生素D鈣和維生素D的攝入至少應為100%DRI推薦量；鈣及磷結合劑的攝入不能超過200%DRI推薦量。（C）

大量補液為恢複腎髒功能，腎移植術後應靜脈或胃腸道給予大量液體。建議給予無糖水、無脂肪或低脂肪牛奶，以避免患兒超重及高血糖。（C）

預防感染腎移植患兒易並發呼吸道及胃腸道感染，應注意預防。（C）

　　K/DOQI慢性腎髒病兒科營養臨床實踐指南是以西方國家研究資料和生活習慣為基礎製定的，且在很多方麵尚缺相應數據支持。我國兒童生存環境及飲食結構與西方國家不同，對各種營養素的需求也會有差異。因此，應將該指南作為臨床工作的參考，而不能完全替代臨床判斷和個體化治療。

　　(首都醫科大學附屬北京兒童醫院 孟群 沈穎)