13歲女童，因“茶色尿5個月”入院，患兒無過敏性紫癜病史，腎活檢病理顯示IgA沉積在係膜基質，診斷為IgA腎病明確。IgA腎病多見於年長兒和青年，對於反複發作的肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿的患者，診斷不明確者，通過腎活檢明確診斷具有積極意義。對病變輕微和嚴重者應分別采用何種治療方案?對兒童的治療有哪些注意事項?詳見以下病例——
【疾病概述】
IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是1968年首先由Berger描述的，以係膜增生及係膜區顯著彌漫的IgA沉積為特征的一組腎小球疾病。其臨床表現多種多樣，以血尿最為常見。無論從發病機製還是從臨床角度看，IgA腎病都是臨床表現多樣化、組織學形態改變輕重不一、預後也相差甚遠的一大類疾病。IgA腎病是常見的腎小球疾病，是導致終末期腎衰竭的常見原因之一，長期的隨訪發現20%～50%的成人IgA腎病患者最終發展為終末期腎衰竭。
IgA腎病的診斷依賴於腎活檢免疫病理所見，對於突出表現為發作性肉眼血尿的患兒，臨床上也隻能擬診IgA腎病。腎活檢免疫病理強調以IgA沉積為主，大多數沉積在係膜區。但有報道顯示部分IgA腎病患兒可以合並有IgG、Ig M、C3沉積，極少數有C1q、C4沉積，沉積部位也可能在毛細血管襻。此時，尤其要注意除外繼發性腎小球疾病，如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。
IgA腎病的病理分級為：
(1)Ⅰ級：光鏡大多數腎小球正常，少數部位有輕度係膜增生，伴(不伴)細胞增生，稱微小改變，無小管和間質損害。
(2)Ⅱ級：少於50%的腎小球有係膜增生，罕有硬化、粘連和小新月體，稱輕微病變，無小管和間質損害。
(3)Ⅲ級：局灶節段乃至彌漫性腎小球係膜增寬伴細胞增生，偶有粘連和小新月體，稱局灶節段性腎小球腎炎。偶有局灶性間質水腫和輕度炎症細胞浸潤。
(4)Ⅳ級：全部腎小球呈明顯的彌漫性係膜增生和硬化，伴不規則分布的、不同程度的細胞增生，經常可見到荒廢的腎小球。少於50%的腎小球有粘連和新月體，稱彌漫性係膜增生性腎小球腎炎。有明顯的小管萎縮和間質炎症。
(5)Ⅴ級：與Ⅳ級相似但更嚴重，節段和(或)球性硬化、玻璃樣變、球囊粘連，50%以上的腎小球有新月體，稱之為彌漫硬化性腎小球腎炎。小管和間質的損害較Ⅳ級更嚴重。腎組織病變的嚴重程度和預後密切相關。
IgA腎病多見於年長兒和青年，起病前多有上呼吸道感染或胃腸道、泌尿道的感染。臨床表現多樣化，最典型臨床表現為發作性肉眼血尿和持續性鏡下血尿，其他10%～20%為腎病綜合征，少數表現為腎炎綜合征、單純性蛋白尿、急進性腎炎、遷延性腎炎等。高血壓是IgA腎病病情惡化的重要標誌，多數伴有腎功能的迅速惡化。在IgA腎病的整個病程中，血尿及蛋白尿程度是有波動的，應定期檢查，有少數患者起病隱匿，無任何自覺症狀，至診斷時已經出現腎功能不全。
以往認為IgA腎病無特異療法，而且預後相對較好，因此治療措施不是很積極。但近年來隨著對本病的認識深入，有許多研究證明積極治療可以明顯改善預後。IgA腎病從病理變化到臨床表現都有很大差異，預後也有很大區別，因此，治療措施必須做到個體化。治療目的是減輕病變程度、降低蛋白尿、減少肉眼血尿發作、延緩腎功能的進展和預防腎衰竭。
對於反複發作性肉眼血尿患兒，一般都有誘因如上呼吸道和胃腸道感染、受涼、勞累等，因此要積極控製感染，清除病灶，注意休息。扁桃體切除對某些患者有利，短期抗生素控製感染對減輕血尿發作有一定作用。對於有水腫及高血壓的患兒，應給予相應利尿降壓治療。
糖皮質激素及免疫抑製劑主要適用於兩種類型的IgA腎病，即蛋白尿達到腎病範圍，而病理類型為輕微病變;或病情進展迅速，腎病理新月體超過50%者。多數研究顯示激素可降低尿蛋白，改善病理變化，保護腎功能。環磷酰胺為聯合用藥，主要用於嚴重IgA腎病，如表現為腎病綜合征和腎功能減退，尤其腎活檢腎小球有較多新月體和硬化患者。硫唑嘌呤聯合激素在IgA腎病的治療中對大量蛋白尿的治療有效，但對嚴重組織學改變和腎衰竭無效。一些新型免疫抑製劑也開始用於治療IgA腎病，如研究顯示咪唑立賓(mizoribine)用於兒童IgA腎病治療，該藥安全、易耐受，可長期服用，並能顯著減少蛋白尿和血尿程度，重複腎活體組織檢查證實腎組織病變程度減輕。如嗎替麥考酚酯、來氟米特和雷公藤多苷也有用於IgA腎病治療的少量報道，但對於減輕蛋白尿及降低終末腎衰竭發生的遠期療效尚需進一步觀察。
ACEI和ARB在治療IgA腎病方麵不但具有降低尿蛋白的作用，同時有益於延緩腎功能的惡化。魚油為多聚不飽和脂肪酸，在保護腎功能和降低尿蛋白方麵的作用也有相關報道，但無充分的循證醫學證據。
【病例介紹】
患兒，女，13歲，以“茶色尿5個月”為主訴入院。患兒入院5個月前無明顯誘因出現晨起後排茶色尿，為間歇性，發熱或劇烈活動後茶色尿加重，不伴有尿頻、尿急、排尿痛等症狀，無發熱及皮疹。查體：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，Bp140/95mmHg，神誌清，狀態好，雙眼瞼及顏麵無水腫，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，口周無發紺，咽部充血，頸軟，呼吸平穩，雙肺聽診呼吸音清，未聞及幹濕囉音，心音有力，律齊，心率約78次/分，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢末梢溫。
輔助檢查：血常規：RBC4.8×1012/L，Hb 120g/L，WBC10×109/L，N0.65，L0.35。尿常規檢查：尿蛋白+，RBC789.4/HP，WBC40.3/HP，鏡下紅細胞畸形率>75%。肝腎功能、血清離子、補體均在正常範圍。血清免疫球蛋白IgA為3.41g/L(高於正常範圍)。24小時尿蛋白定量1.45g/d。DIC、ANCA及血沉均在正常範圍。泌尿係超聲未見異常。腎活檢病理檢查：呈彌漫性中～重度係膜細胞增生及係膜基質增多，毛細血管腔狹窄，可見壁層上皮腫脹，腎小管上皮細胞濁腫變性，IgG(++)、IgA(+++)、Ig M(+)、C3(+++)。
入院診斷：IgA腎病。
【治療措施】
1﹒患兒入院後查體發現血壓升高，給予卡托普利口服降壓，同時它也發揮降低尿蛋白的作用。
2﹒患兒24小時尿蛋白定量為1.45g/d，血清肌酐值在正常範圍，給予加用潑尼鬆0.5mg/(kg?d)口服。
【診治評述】
1﹒患兒以反複發作肉眼血尿入院，無過敏性紫癜病史，腎活檢病理顯示IgA沉積在係膜基質，診斷為IgA腎病明確。
2﹒患兒合並有血壓升高，24小時尿蛋白>1g/d，治療上除了加用ACEI外，要加用糖皮質激素治療。
【臨床經驗】
1﹒診斷方麵
對於反複發作的肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿的患者，診斷不明確者，臨床上要積極行腎活檢明確診斷。
2﹒治療方麵
對於合並高血壓的患者，要使用ACEI或ARB治療;24小時尿蛋白<0.5g/d，腎功能正常，腎活檢病變輕微者，給予一般治療及規律隨訪;24小時尿蛋白0.5～1.0g/d，使用ACEI或ARB治療;24小時尿蛋白>1.0g/d，腎功能正常，腎活檢顯示輕～中度改變，可用ACEI或ARB降低尿蛋白，如24小時尿蛋白不能降到1g以下，加用潑尼鬆0.5mg/kg隔天口服6個月;持續24小時尿蛋白>1.0g/d，腎功能受損，腎活檢中～重度改變者，予潑尼鬆0.5mg/kg隔天及硫唑嘌呤口服;對於臨床上表現為腎病綜合征的患者(24小時尿蛋白>3.0g/d)，腎活檢呈嚴重改變者，可聯用激素及免疫抑製劑;臨床上表現為急進性腎炎者，可靜脈衝擊甲潑尼龍，之後予潑尼鬆口服，聯合使用環磷酰胺，嚴重者可采用血漿置換;對於肉眼血尿致急性腎衰竭、腎活檢顯示急性腎小管壞死者，一般僅采用支持治療，通常會自愈。
3﹒目前，IgA腎病無明確的預防方法，要預防呼吸道和消化道的各種感染，避免抗原物質的侵入，鍛煉身體，增強體質。一般認為，如高血壓發生在係膜彌漫損害和出現大量蛋白尿之後，可以看做是疾病進展和預後不良的指標。而兒童反複發作肉眼血尿發作者，腎衰竭指數低於無反複肉眼血尿者。
