摘要 患者男性34歲，因梗阻性腎病、慢性腎衰竭接受維持性血液透析8年。近年來反複出現皮膚瘙癢及腰骶、四肢骨關節疼痛。查體示四肢長骨及關節明顯觸痛。實驗室檢查示高血磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進。X線檢查示纖維性骨炎改變並軟組織鈣化。超聲心動圖檢查示心髒瓣膜鈣化和頸動脈鈣化斑塊。診斷為慢性腎衰竭（CKD 5期）並繼發性甲狀旁腺功能亢進，腎性骨病。治療首先必須控製高磷血症。該病曆提示，高磷血症控製顯效後若鈣磷乘積不高，首選碳酸鈣維持；不宜使用磷結合劑氫氧化鋁凝膠；適當降低透析液鈣濃度；未曾使用維生素D製劑[1,25(OH)2D3]的患者可從小劑量開始，效果欠佳時考慮靜脈或口服衝擊治療。

問 題

　　對這樣的病例，如何進一步治療更合理？

　　男性，34歲，臨床診斷為梗阻性腎病、慢性腎衰竭行維持性血液透析8年。每周透析3次，每次4小時，幹體重65公斤，使用1.7m2聚碸膜高通量血液透析器治療，透析劑量評估Kt/V=1.4。

　　近年來反複出現皮膚瘙癢及腰骶、四肢骨關節疼痛。體格檢查四肢長骨及關節明顯觸痛。

　　實驗室檢查顯示，血清總鈣2.6 mmol/L，血清磷2.2 mmol/L，血清全段甲狀旁腺激素820 pg/mL，堿性磷酸酶350 U/L，肝功能正常，血清白蛋白41 g/L。X線檢查提示符合纖維性骨炎改變並軟組織鈣化。超聲心動圖檢查提示心髒瓣膜鈣化和頸動脈鈣化斑塊。B超檢查未發現增大甲狀旁腺。

　　當前藥物：碳酸鈣（600 mg元素鈣/次），每日3次餐中服用；氫氧化鋁片，每次1片，每日3次餐中服用；骨化三醇0.25 μg/次，每晚1次（睡前）。

供選治療方案

　　⒈增大碳酸鈣劑量以降低血磷水平，增大骨化三醇劑量並采用間歇性衝擊治療以控製繼發性甲狀旁腺功能亢進。

　　⒉甲狀旁腺CT掃描排除腺體瘤樣增生，停用碳酸鈣、氫氧化鋁及骨化三醇，改用非含鈣含鋁磷結合劑如鹽酸司拉姆或碳酸鑭，結合調整透析治療模式（每日或夜間血液透析）或透析液鈣濃度（生理鈣或低鈣），在控製血鈣、磷及鈣磷乘積水平基礎上，采用大劑量骨化三醇間歇性衝擊治療。

診斷

慢性腎衰竭（CKD 5期）並繼發性甲狀旁腺功能亢進，腎性骨病。

　論 證

　　腎性骨病治療中的原則和應注意問題

　　一般而論，治療腎性骨病和鈣磷代謝紊亂的措施包括：減少磷攝入及促進磷清除以控製高磷血症；補充鈣劑和活性維生素D3，調整血鈣使其維持在安全水平並避免高鈣血症的發生；預防和治療繼發性甲狀旁腺功能亢進；藥物治療效果不佳可考慮甲狀旁腺手術治療。

降磷治療

　　飲食限製和透析治療由於各種原因難以普及。口服磷結合劑以促進磷的排泄成為當前控製血磷水平的主要治療手段。

　　目前臨床上使用的口服磷結合劑包括含鋁製劑如氫氧化鋁、含鈣製劑如碳酸鈣、醋酸鈣等；非含鈣/鋁製劑如鹽酸司拉姆、碳酸鑭等。國內主要使用碳酸鈣或醋酸鈣，此類製劑最大的副作用是高鈣血症，與活性維生素D製劑聯合應用及使用高鈣透析液條件下該副作用更為明顯，且鈣劑的長期使用與透析患者血管鈣化的進展相關。

活性維生素D治療

　　治療甲狀旁腺功能亢進的藥物主要有活性維生素D製劑如骨化三醇(1,25(OH)2D3)和阿法骨化醇(1α- (OH )D3)及維生素D類似物如22-氧雜骨化三醇（22-oxa-1α,25-(OH)2D3）、帕立骨化醇（19-nor-1α,25-(OH )2D2）和度骨化醇（1 α- (OH)D2）。部分臨床研究顯示維生素D類似物對患者鈣磷水平影響較小，但目前國內主要使用骨化三醇和阿法骨化醇。新型藥物鈣敏感受體激動劑（calcimimetic）在美國也開始投入使用，被認為是目前最有前途的治療繼發性甲狀旁腺功能亢進藥物。

　　CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過相應目標範圍時（CKD 3期>70 pg/ml，CKD 4期>110 pg/ml，CKD 5期>300 pg/ml），需給予活性維生素D製劑。活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使血清鈣<9.5 mg/dl（2.37 mmol/L），血磷<4.6 mg/dl（1.49 mmol/L）。

治療過程中應注意：

　　①首先必須控製高磷血症，以避免鈣磷乘積過高導致難於逆轉的轉移性鈣化；

　　②磷結合劑氫氧化鋁凝膠一般不宜使用，以免引起鋁的貯積。高磷血症控製後，維持治療期間以使用碳酸鈣為宜；如鈣磷乘積不高，應首先選用碳酸鈣；

　　③要定期觀察血鈣，以免血鈣過高造成的損害，當血鈣大於2.75 mol/L時應及時停藥；

　　④適當降低透析液中鈣的濃度：如透析液中鈣離子濃度小於1.25-1.75 mol/l（5～7 mg/dl），可顯著減少高鈣血症的發生率；

　　⑤對於未曾使用1,25(OH)2D3的病人，首先選擇小劑量治療。如果效果欠佳或病人出現難於糾正的高甲狀旁腺激素血症，可考慮使用靜脈或口服1,25(OH)2D3衝擊治療方案。

　　腎性骨病者手部X光片

　　腎性骨病者骨盆X光片

結論

　　根據該例患者的臨床特點和檢驗結果，臨床上可以診斷慢性腎衰竭（CKD 5期）並繼發性甲狀旁腺功能亢進，腎性骨病。

　　結合以上論證分析，目前治療麵臨的主要問題是，繼發性甲狀旁腺功能亢進、高磷血症未能得到有效控製，高鈣磷乘積、潛在高鈣血症以及長期使用含鈣磷結合劑的風險。

　　就這例患者而言，患者聯合應用含鈣和含鋁磷結合劑而血磷仍然>1.78 mmol/L,且含鈣磷結合劑所提供的元素鈣已超過1500 mg/天，校正後血清鈣>2.54 mmol/L，鈣磷乘積及甲狀旁腺素水平顯著增高且存在血管鈣化和軟組織轉移鈣化，按K/DOQI指南專家推薦及國內專家共識，已不適合繼續接受含鈣磷結合劑和骨化三醇治療。

　　但受限於目前國內的實際情況（無法獲得非鈣非鋁磷結合劑、維生素D類似物及鈣敏感受體激動劑），臨床上較為合理的治療方案應為：飲食教育和控製，適當限製高磷飲食以減少磷攝入；短暫（2～4周）加大氫氧化鋁片劑量，以降低血磷水平；暫停使用骨化三醇避免血鈣、磷水平超過安全水平及轉移性鈣化；使用生理鈣（1.25 mmol/L）/低鈣(<1.25 mmol/L)透析液治療以降低機體鈣負荷和降低高鈣血症風險；血鈣、血磷及鈣磷乘積達安全水平後使用骨化三醇間歇性衝擊治療（1～4 μg/次，每周2～3次，透析日口服）以控製繼發性甲狀旁腺功能亢進；治療期間應每周監測血鈣、血磷水平，每4周複查甲狀旁腺激素水平以指導藥物調整。即采用方案2進一步治療更為合理。

　　值得注意的是，藥物治療的同時應進一步行甲狀旁腺影像學檢查如CT掃描，若為腺體瘤樣增生，應考慮甲狀旁腺手術治療。