12歲男孩，入院前微發熱一周，皮膚發黃伴有少量的小出血點、惡心嘔吐、尿色紅，診斷為溶血尿毒綜合征，經一月治療後出院，腎功能正常。溶血尿毒綜合征多見於嬰幼兒，前驅症狀和診斷依據是什麼?嬰兒期發病與年長患兒發病有何不同?該病起病急驟，病情凶險，如何改善急性腎衰竭的預後?詳見以下病例——

溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)係一種伴有紅細胞形態異常，臨床以溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭為特征的綜合征。在嬰幼兒多見，其前驅症狀多有發熱、腹痛與便血。若發生在年長兒，不伴有前驅症狀。溶血尿毒綜合征患兒均急驟發病，病死率高，若不早期診治，常可危及生命。本病無特殊療法，病死率曾高達77%。近年來，由於綜合療法，特別是早期血漿置換的應用，病死率已下降至4.5%。

近年，溶血尿毒綜合征有增加趨勢，在發達國家尤甚。日本在1975—1985年的10年間發現溶血尿毒綜合征患兒233例;而1986—1990年的5年間卻發現583例，發生率增高4倍。

近年來研究表明本病發病主要是由於各種原因所造成的血管內皮細胞損傷，其中尤以大腸埃希菌及誌賀痢疾杆菌所產生的螺旋細胞毒素引起的內皮細胞損害為典型。其所致的血便與侵襲性大腸埃希菌腸炎、菌痢、阿米巴痢疾等的血便不同。本病血便為下消化道出血所致，大便呈鮮血狀，有時竟誤為急腹症而予以手術。肺炎雙球菌、鏈球菌等能使紅細胞表麵的TF抗原與自身的TF抗體反應，造成血細胞凝集而誘發溶血尿毒綜合征，故禁忌給這些患兒進行血漿輸注或血漿交換療法。家族發生的溶血尿毒綜合征在小兒多見。一種是在腸炎流行區內，短期可在兄弟姊妹中有新病例發現。患兒預後較好，病死率19%，不易複發;另一種是家族中前後兩例間隔1年以上，可有複發;病死率60%，預後欠佳。考慮與地區流行無關，而是屬於常染色體隱性遺傳。當然，病原體還可以是病毒或化學物質等，均可引起內皮損傷。非典型患兒有骨髓移植、腎移植、癌等伴隨溶血尿毒綜合征。有學者用腎移植治療重症溶血尿毒綜合征17例中，7例溶血尿毒綜合征複發且原因不明。骨髓移植伴溶血尿毒綜合征少見，一旦發生往往致死。發病時患兒大都處於緩解期，考慮與術前強化療有關。各種原因所致腎髒毛細血管內皮損害，引起纖維蛋白沉積。一方麵造成微血管病性溶血性貧血，因為紅細胞與血小板均受到機械性損傷;另一方麵，在受檢部位血小板黏附、聚集，形成血栓，造成毛細血管管腔狹窄，乃至使腎小球濾過率下降及腎衰竭。

【病例介紹】

李××，男，12歲。一周來微熱，3～4天周身不適，乏力，食欲缺乏，周身皮膚黃染，伴有少量的小出血點，惡心，嘔吐，尿色紅。未經特殊治療來診。

體格檢查：T37.2℃，W29.5kg，Bp120/58.6mmHg，呼吸平穩，周身皮膚輕度黃染，結膜蒼白貧血，心肺無異常，肝脾未觸及，頸部及四肢可見散在小出血點。

輔助檢查：Hb65g/L，WBC9.6×109/L，分數正常，血小板72×109/L，尿蛋白++++，RBC5～10/Hp，血肝功及轉氨酶正常，間接膽紅素85.5μmol/L，網織紅細胞6.4%，血鉀5mmol/L，血氣分析：pH7.2，HCO3-22mmol/L，血尿素氮46mmol/L，血肌酐268μmol/L，Coomb試驗陰性。

入院診斷：溶血尿毒綜合征

【治療措施】

1﹒綜合治療按急性腎衰竭處理，調整體液及電解質的平衡，以肝素、雙嘧達莫抗凝療法，根據溶血、貧血程度予以輸血、抗感染等治療。

2﹒入院後1周貧血加重，而出現明顯少尿(200ml/d)，尿素氮高達105mmol/L，血肌酐439.5μmol/L，血鉀6.0mmol/L，行血漿置換和血液透析，采用股靜脈作為血液通路。血漿置換為800～1500ml，根據不同體重和不同血容量。做血漿置換3～4次，間隔2～3天一次，療效顯著，血小板上升，血紅蛋白上升。

3﹒經過每周透析2次，共透8次，堅持21天，尿素氮下降到10.7mmol/L，血肌酐降到60μmol/L，血鉀3.2mmol/L，尿量增多(600ml/d)，尿色紅，麵色蒼白，貧血有好轉，血紅蛋白維持在75g/L左右。但血壓從透析開始高達26.6/14.6kPa(200/110mmHg)，服用卡托普利12.5mg，1天3次，血壓仍不下降，曾靜脈滴注硝普鈉連續1周，血壓仍高，持續在180/105mmHg，繼續服用卡托普利、科素亞等。

住院1個月，出院時腎功能正常，血壓仍高，輕度貧血，尿常規有蛋白和紅細胞。

【診治評述】

1﹒該患兒以發熱起病，繼之出現貧血、血小板減少，同時發展為少尿及腎衰竭等，故可診斷為溶血尿毒綜合征。該病前驅多有感染症狀並伴有嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲缺乏等。吐物可為黏液血性或膽汁，大便帶血，也有因腹痛誤診為闌尾炎進行手術者。部分病例以上呼吸道感染的形式起病。這些前驅症狀可持續7～10天不等。該例沒有明顯的消化道症狀，以發熱起病持續一周，前驅期過後可有1～數天無症狀期，也可出現突然溶血、出血及腎衰竭，貧血發展迅速，可在數天內達到嚴重程度，並有輕中度黃疸，嚴重病例尚可出現季肋部疼痛，肝脾大，甚至發生心力衰竭。起病可突然發生腎衰竭，並且溶血性貧血持續時間較長，可達10餘天，然後出現少尿、無尿，繼之出現血壓升高。本例發生腎衰竭較早，進展較迅速，血壓升高持續，病情嚴重，經透析使急性腎衰竭緩解。

2﹒溶血尿毒綜合征嬰兒期起病與年長兒不同，起病急驟，病情凶險，腎衰竭出現早，特別是尿少易被家長忽視，往往過晚就診。因此，及時救治、正確處理腎衰竭是降低病死率的關鍵。

(1)抗凝方麵：PGI2有一定療效。肝素以早期應用為佳，且必須達到最小有效量，肝素用量一般為100U/(kg?次)，6小時1次，直至尿恢複，尿素氮下降後停用。有人認為，DIC一旦形成，再用肝素已無效，此時應改用纖溶藥物作抗血栓治療。右旋糖酐可保護受損的血管壁和紅細胞膜，抑製血小板凝聚，預防血栓形成，因此可靜脈滴注。此外，應用抗血小板凝集藥物(如阿司匹林和雙嘧達莫)可得到良好效果。本例用肝素沒有連續足量觀察，效果不確切。

(2)血漿置換：對重症HUS有較好的效果，可使患兒渡過急性期，為腎功能恢複贏得時間。

(3)有報道認為I VIG有一定療效，可以試用。

【臨床經驗】

1﹒溶血尿毒綜合征重症病情發展迅速，往往死於急性腎衰竭。近年來，血液淨化技術發展迅猛，血漿置換和血液透析均不是難題，如果藥物治療無效，病情急劇加重可應用血漿置換。

2﹒溶血尿毒綜合征輕症預後較好，但重症較差。發病年齡過大，少尿或無尿時間過長，透析超過2周，有痙攣或意識障礙者，預後不良。

3﹒近年來，我院血漿置換治療溶血尿毒綜合征數例，經治療短期預後良好。