74歲男性，間歇性全程肉眼血尿2個月餘，當地醫院病理切片在現就診醫院複閱為纖維組織中有腺癌浸潤，當地醫院診斷是否正確?該病該如何進行診斷治療?

【病例資料】

患者男性，74歲。

主訴：間歇性全程肉眼血尿2個月餘。

現病史：患者2個多月前無誘因出現全程肉眼血尿，呈鮮紅色、內無血塊，不伴尿頻、尿急和尿痛，無發熱及腰痛，血尿持續2～3天後自行消失。近2個月來類似血尿間歇出現3～4次，2周前在當地市醫院就診，行B超、CT發現左腎約3cm實性占位，在B超引導下行左腎腫物穿刺，病理診斷為：腎髓質內可見散在腺樣結構及實性巢索狀腫瘤細胞，部分胞漿呈透明狀，符合腎髒惡性腫瘤，透明細胞癌可能性大。1個月前患者出現左腰部疼痛，並逐漸加重，影響睡眠。1周前來我院就診，病理切片在我院複閱為纖維組織中有腺癌浸潤，為進一步診治收入院。患者患病以來無咳嗽、咯血，無骨骼疼痛及其他不適，飲食、大小便無異常。體重無明顯變化。

【體格檢查】

一般情況：體溫：36.5℃，心率：72次/分，血壓：125/75mmHg，呼吸：17次/分。全身查體未見明顯異常。

專科情況：左腎區有叩擊痛，雙輸尿管區無壓痛。膀胱區未見異常。外生殖器未見異常。

【輔助檢查】

實驗室檢查：血常規正常。尿常規：RBC：52μl，尿沉渣鏡檢紅細胞(RBC/ HPF)：7.23HPF，WBC：10μl，尿沉渣鏡檢白細胞(WBC/HPF)：2.65HPF，嗜酸性粒細胞(EC)：30μl，EC/HPF：6.41HPF。尿細菌定量(BACT)：2231.1μl，BACT /HPF：970.0HPF。肝腎功能正常、電解質正常、空腹血糖正常。尿細胞學：未見癌細胞。

影像學檢查：

B超檢查：左腎盂內有一低回聲實性腫物，大小約3cm，集合管係統輕度分離，內可探及少許血流信號。

CT(圖13-1)：平掃左腎中上極病變，腎皮髓質分解不清、包膜不銳利，腎周脂肪囊增厚，左腎門腎盂結構不清，左輸尿管上段實變。增強掃描病變無明顯強化，病變邊界不清。

MR(圖13-2)：左腎盂、腎盞及腎周間隙病變，範圍約4.5cm×3.5cm，形態不規則，邊界不清，病變T1為等信號，T2低-等信號。動脈期有強化，實質期及延遲期增強更明顯，腎周脂肪間隙見條索狀強化。

圖13-1 CT平掃

圖13-2 MR

IVP：左腎盂腎盞未顯影。右側腎盂、輸尿管未見明顯異常。

【術前診斷】

左腎腫瘤

【治療經過】

患者完成各項術前檢查，於2008年5月在全麻下行根治性左腎切除+腹膜後淋巴結切除術，術中見腫瘤位於左腎髒中部，大小約5cm×5cm×4cm，呈分葉狀，切麵灰白色、邊界不清，質地均勻，侵及腎盂。腎門處見2cm×2cm腫大淋巴結。術後患者恢複好。病理符合集合管癌，腫瘤累及腎盂皮髓質及腎周脂肪，腎門淋巴結轉移(1/4)。

【術後診療】

術後診斷：左腎集合管癌(T1bN1M0)。

隨訪結果：患者術後失隨訪。

【討論內容】

文獻綜述：

腎集合管癌(collecting duct carcinoma，CDC)，是一種罕見的腎髒上皮性腫瘤，起源於腎髓質的集合管(bellini管)。1986年Fleming等通過對6例特殊腎腫瘤的臨床特點和形態學特征的分析後，首次提出腎集合管癌是一種獨立類型的腎癌。由於腎集合管癌具有獨特病理學特征和生物學行為，2004年WHO腎細胞癌病理分類將腎集合管癌列為一個獨立的病理亞型。

腎集合管癌占腎癌的比例小於1%，男性多於女性(2∶1)，可發生於各年齡段，平均發病年齡為55歲。常見症狀為血尿、腰痛、腎區腫物。腎集合管癌惡性程度高、病程短、進展快，就診時30%～50%患者已經發生轉移。常見的腎細胞癌骨轉移以溶骨性轉移多見，而腎集合管癌多為成骨性轉移。

腎集合管癌的病理學特點：大體標本上腫瘤通常位於腎髒中心部位，切麵呈灰白色質韌的實性腫物，呈浸潤性生長，與周圍組織界限不清，可有囊性變、出血和壞死。常侵犯腎盂、腎皮質和腎竇乃至腎門的脂肪組織。鏡下癌細胞胞漿嗜酸、嗜堿或嫌色，胞核大，核仁異型性明顯，惡性程度高，常為Fuhrman 3或4級，癌細胞呈不規則腺管狀或乳頭狀排列，分化差時呈條索狀、肉瘤樣結構，纖維性或膠原性間質較多，伴大量粒細胞浸潤。免疫表型腫瘤細胞高分子量角蛋白(CK34βE12、CK19)陽性並與Vimentin共表達。

腎集合管癌的影像學特點為：B超顯示腎髓質內低回聲信號腫物。由於集合管癌為少血供腫瘤，起源於腎髓質而常累及腎皮質、腎盂和腎盞，CT的主要特點為平掃可見累及腎髓質及腎竇的軟組織腫塊，病變呈浸潤式生長，密度多均勻，形態不規則，邊緣不清，動態增強為中度局限性延遲強化。MR的特點為腫瘤呈浸潤式生長、邊緣不清，T1為低-中等信號，T2為低信號，動脈期有強化，實質期及延遲期增強更明顯。

局限性腎集合管癌的治療以外科手術為主，但療效明顯差於腎癌其他亞型。Tokuda等報道大多數腎集合管癌患者行根治術後數月內即發生轉移、死亡，患者的1年、3年、5年生存率分別為69.0%、45.3%、34.3%。目前腎集合管癌患者缺乏有效的術後輔助治療。轉移性腎集合管癌對放療及免疫治療均不敏感，最新一項多中心隨機的前瞻性臨床研究顯示，吉西他濱和順鉑(或卡鉑)聯合應用治療轉移性腎集合管癌具有一定的療效。該研究有23例患者入組，其中20例行姑息腎切除術，轉移部位為肺、淋巴結、肝、骨、胸膜、軟組織，患者接受了吉西他濱1250mg/m2，第1天和第8天應用;順鉑(或卡鉑)70mg/m2，第1天應用;21天為一周期，應用6周期，治療結果完全反應1例、部分反應5例、穩定10例，客觀反應率為26%，總有效率為70%，患者的總生存時間為10.5個月。

【專家點評】

診斷與鑒別診斷：由於與腎癌其他亞型相比腎集合管癌有獨特的病理學特點，決定了其臨床和影像學也具有一定特征。腎腫瘤患者出現以下情況時應考慮有腎集合管癌的可能：病程短但症狀進展較快，伴有成骨性骨轉移，CT或MR顯示腎軟組織腫塊累及腎髓質、呈浸潤式生長、邊緣不清。本例患者在病程中左腰疼痛加重較為明顯，進展較快。

腎集合管癌的確診仍是病理學檢查。本例患者曾在外院行左腎腫物穿刺活檢。但由於腎癌瘤體發生壞死的比例也較高，容易造成取材不合適而使病理診斷錯誤，同時腎腫瘤包含了透明細胞癌、嫌色細胞癌、乳頭狀癌、集合管癌和嗜酸細胞腺瘤等亞型，上述各型細胞的胞漿內均可見嗜酸性顆粒，由於穿刺獲得的組織數量較少，區別各種亞型也有困難。文獻報道腎穿刺活檢診斷腎癌的準確率平均為88%，由於影像學診斷腎腫瘤的準確率較高，而腎穿刺活檢的誤診率較高，因此國內外多個專業學會包括中華醫學會泌尿外科分會、美國國家綜合癌症網絡(NCCN)等製定的腎癌診治指南，均不推薦將腎腫瘤穿刺活檢作為常規檢查項目。需要行腎腫物穿刺活檢的患者包括：①伴有嚴重合並症、外科手術風險較大，需要決定是行手術還是隨診觀察;②擬行腎癌物理消融(如冷凍或射頻消)、化療、靶向治療在治療前為明確診斷;③懷疑淋巴瘤或白血病侵犯腎髒的患者，可行活檢為化療提供依據。因此本例患者行左腎腫物穿刺活檢並無顯著的臨床意義。

腎集合管癌需同以下腎原發性腫瘤鑒別：①尿路上皮癌：有學者認為與腎細胞癌相比，腎集合管癌與移行細胞癌更相似。集合管癌與低級別尿路上皮癌鑒別並不困難，腎盂癌靜脈腎盂造影可見腎盂內充盈缺損，CT多可見典型腎盂內乳頭狀突起，大體標本常見腎盂內菜花狀或乳頭狀腫瘤。但集合管癌與高級別尿路上皮癌在臨床鑒別較困難，病理學上兩者組織結構和免疫表型非常相似，但鏡下尿路上皮癌很少見到間變的腎小管上皮，這一點有助於鑒別診斷。②腎髓質癌：可能來源於腎盞或腎乳頭的黏膜上皮，容易和集合管癌相混淆。集合管癌患者年齡多超過50歲，而腎髓質癌患者以青年人為主，常發生於黑人，伴鐮狀細胞貧血病，進展快、預後差，患者平均存活15周。鏡下腎髓質癌有獨特的形態特征，癌細胞彌漫性分布，核仁異型明顯，常有水腫和黏液變，伴大量中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，形成微膿腫是其特征。③乳頭狀腎細胞癌：乳頭狀腎細胞癌起源於近端腎小管，大體上腫瘤多位於腎皮質，邊界清，常有假包膜，切麵多有出血、壞死、囊性變及鈣化，預後較好。鏡下腫瘤細胞呈立方或柱狀，形態較一致，以乳頭狀結構為主，中心常見泡沫細胞，腫瘤間質內極少發生膠原纖維增生及炎性細胞反應。

治療問題：根治性腎切除是延長腎集合管癌患者生存期最好的方法。本例患者手術時發現腎門腫大淋巴結，隻行淋巴結切除，未進行清掃，術後病理證實為淋巴結轉移。對有淋巴結轉移的腎透明細胞癌患者，由於多數患者伴其他部位轉移的幾率較高，隻有少部分患者可從區域或擴大淋巴結清掃術中獲益。因此中國泌尿外科疾病診斷治療指南不推薦行區域或擴大淋巴結清掃術。腎集合管癌惡性度高、易發生遠處轉移，行區域或擴大淋巴結清掃對延長患者生存期可能並無意義，因此本例患者未行淋巴結切除清掃術。