患者，女性，70歲，
【主訴】
2017年1月20日因間斷眼瞼及雙下肢水腫4年、發熱2周為主訴入院。
【現病史】
2012年11月無誘因出現乏力、納差、口幹、皮膚幹燥、脫屑、夜尿增多、雙下肢水腫等不適。2012年12月29日於當地醫院查生化提示血漿白蛋白17g/L，24h尿蛋白定量7.19g，風濕免疫相關抗體：ANA滴度：1:3200，抗核小體抗體(+++)，抗SSA(+++)。予以強的鬆、補充白蛋白等對症治療後症狀未緩解。2013年1月13日後就診於我院，完善腎髒穿刺活檢，病理結果提示狼瘡性腎炎(IV+V型)，給予激素+他克莫司聯合治療後浮腫症狀緩解。服用他克莫司9個月後停藥至今。目前口服醋酸潑尼鬆片5mg/d。2017年1月6日因受涼後反複發熱，最高溫度39℃，自服感冒藥及退燒藥後未見明顯好轉，雙下肢再次出現凹陷性水腫，夜尿3～4次/晚，遂來我院。
【體格檢查】
生命體征平穩。雙肺呼吸音粗，雙下肢輕度浮腫，餘查體未見明顯異常。生化：白蛋白28.8g/L，甘油三酯2.39mmol/L，尿常規：隱血(-)，尿蛋白(+)，紅細胞每高倍視野2個，
【輔助檢查】
免疫學檢查：IgG17.4g/L，補體C30.62、C40.04，自身抗體：ANA(+++)，1：1000均質+著絲點型)，抗SSA(++)，抗R0-52抗體(+++)、抗核小體抗體(+++)、抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體(ACA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均(-)。行唾液腺核素顯像示雙側腮腺、頜下腺攝取和分泌功能均明顯降低;眼科檢查提示雙眼幹眼症，
【初步診斷】
考慮係統性紅斑狼瘡合並幹燥綜合征，SLEDAI積分評分7分，為係統性紅斑狼瘡輕度活動，
【治療】
給予強的鬆40mg抗炎、來氟米特20mg抑製免疫、白芍總苷1.8g調節免疫治療。2017年4月複查尿蛋白轉陰，複查腎髒病理，結果與之前一致。
【討論】
本例患者既往我院明確診斷狼瘡性腎炎(IV+V型)，給予激素+他克莫司聯合治療後浮腫症狀緩解。此次因感染誘發LN複發入院，入院後完善風濕免疫相關抗體檢查提示SSA(++)，行唾液腺核素顯像示雙側腮腺、頜下腺攝取和分泌功能均明顯降低;眼科檢查提示雙眼幹眼症，診斷符合幹燥綜合征，故需警惕此次腎病綜合征由幹燥綜合征繼發，繼而再次複查腎髒病理，結果提示狼瘡性腎炎(IV+V型)。該患者病史、輔助檢查等符合狼瘡性腎炎合並幹燥綜合征。故給予強的鬆、來氟米特治療後病情緩解。由此可見，對於此類患者，明確繼發腎病綜合征的原發病成為治療的關鍵所在。係統性紅斑狼瘡合並SS的發病率約為9%～31%，1959年研究者第一次發現二者可同時發病，並將SS稱為SLE的一種良性表現形式。後來，專家們提出，二者屬於不同病種，即使二者在臨床特點以及繼發腎損害後的臨床表現有顯著的相似性。SLE繼發腎髒損害主要表現為腎小球損害，主要是因為免疫複合物在腎小球的沉積。上述免疫複合物主要由DNA和抗DNA抗體組成，形成的免疫複合物可直接沉積到腎小球基底膜，也可沉積在上皮下及係膜區。在臨床上，狼瘡性腎炎患者有尿蛋白、尿紅細胞、顆粒管型、細胞管型的形成。雖然上皮下免疫複合物沉積可激活補體，但由於腎小球基底膜刺激了部分趨化因子，導致沒有大量炎症細胞浸潤，因此狼瘡性腎炎主要局限於腎小球上皮細胞的損傷，其主要表現為尿蛋白，從病理角度出發，此類病人最常見的病理類型為膜性腎病。幹燥綜合征繼發腎損害的表現最常見慢性間質性腎炎。其組織學特性主要以腎間質炎性細胞浸潤所致的腎小管損傷。有時可見肉芽腫形成，腎小管萎縮、腎間質纖維化等病變，而腎小球結構往往正常。腎小管損傷後有25%SS患者會發生遠端腎小管酸中毒，這是因為當SS繼發腎間質損害後出現輕度代謝性酸中毒,泌氨增加，導致反常性堿性尿，關於其發病機製假說尚不明確。診斷早期係統性紅斑狼瘡的臨床手段缺乏特異性。而其診斷標準也隨著研究的進展不斷更新。SS的診斷標準在2012年由幹燥綜合征的國際合作臨床協會(SICCA)頒布：(1)血清學相關抗體陽性(SSA或SSB陽性、風濕因子和ANA抗體陽性);(2)明確診斷幹眼症或唇腺活檢有局灶性淋巴細胞性涎腺炎。在Manoussakis等的研究中，以單純患SS、SLE以及SLE合並SS患者作為研究就對象，發現SS的臨床表現與大多數風濕免疫疾病的發病情況沒有顯著差異，同時還得出原發性幹燥綜合征和SLE+SS在某些臨床特點及實驗室檢查方麵有著相同的發生率，如：網狀青斑、紫癜、肌炎、肺部疾病、血小板減少症等。有趣的是他們發現SLE+SS在並發腎髒損害及血小板減少的發生率更低。另一項研究發現SLE+SS患者較SS患者發病年齡早，發生關節痛、白細胞及血小板減少的概率較SS患者高，而發生幹眼症、間質性肺炎的概率低。當患者並發SS及SLE兩種疾病時，由於臨床特點及血清學檢查高度相似性，很難將二者進行區分，抗SSA及抗SSB陽性的發生率在SS及SS+SLE患者的發生率相同，而在單純SLE患者中更高。治療方麵，二者也有明顯的差異，狼瘡性腎炎相較於幹燥綜合征繼發的腎炎預後差。因此治療LN時，應在激素衝擊的基礎上，聯合大劑量CTX(0.75～1.0g/in2，每月1次)衝擊治療。近年，隨著新型免疫抑製劑的問世，LN的治療也有了新的方法。如嗎替麥考酚酯(MMF)、AZA(嘌呤擬似物)、來氟米特等。而對於幹燥綜合征繼發腎炎通常可給羥氯喹、白芍總苷等中成藥調節免疫治療。對伴有進行性腎功能不全的患者給予潑尼鬆每天1mg/kg(通常在40～60mg/d)治療，療程3～6個月(療程依賴於治療反應)，然後逐漸減量。對嚴重急性腎衰竭者，可給予甲潑尼龍衝擊治療，有助於盡快改善腎功能。少數急性間質性腎炎患者使用糖皮質激素治療效果不佳，腎功能進行性下降，可應用黴酚酸酯。狼瘡性腎炎患者伴大量腎小球新月體形成與腎功能惡化和預後不良相關。腎小球內新月體比例≥50%的患者，5年生存率為78.9%，10年生存率為52.6%，而新月體比例≤10%的患者，5年生存率和10年生存率分別為95.5%和86.1%。而對於幹燥綜合征繼發腎炎總體來說是有自愈性的，若既是給予治療，腎功在1年內可完全恢複。因此對於判斷原發病尤為關鍵。3.結論係統性紅斑狼瘡合並幹燥綜合征繼發腎損害臨床較為常見，但是二者並發時很難鑒別原發病，而其預後差別較大。因此根據二者臨床特點及腎髒病檢結果準確原發病，采取正確的治療方案成為改善患者的預後的關鍵。
原始出處：
張雪琴, 熱孜萬·阿布都拉, 宋雪, 陸晨.一例係統性紅斑狼瘡繼發腎損害合並幹燥綜合征病例報道.新疆醫學 2017年11期
