2009年3月22~24日，纈沙坦（代文）腎科專家峰會暨電視電話會議在上海及杭州召開，會議同時覆蓋北京、廣州、天津、南京等共21個城市，特邀國際腎髒/泌尿學會主席、意大利著名的腎科與透析及移植領域專家弗朗切斯科・洛卡泰利（Francesco Locatelli）教授與全國兩千餘名醫師分享了慢性腎髒病（CKD）的治療新進展，並對CKD的合理治療提出了充分的循證醫學觀點。
CKD：CVD不容忽視的危險因素
隨著社會老齡化進程及糖尿病與心血管疾病（CVD）發病率的日益升高，CKD患病率亦不斷攀升。然而，僅有少部分CKD患者接受了合理治療，絕大部分患者處於被忽視的隱匿患病狀態。
越來越多的循證醫學證據表明，腎功能損害是CVD的主要危險因素之一。2004年發表於《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）的一項研究顯示，與腎小球濾過率（GFR） 為60 ml/(min・1.73 m2)的患者相比，GFR＜15 ml/(min・1.73 m2)的患者發生心血管事件的風險增加240%。另一項入選26項研究的薈萃分析顯示，當GFR＜75 ml/(min・1.73m2)時，心血管死亡相對危險隨GFR的降低而呈線性增加。更值得一提的是，CKD患者進展為終末期腎病（ESRD）的比例遠低於死亡的比例，且約半數死亡為CVD所致。因此，減少CKD患者數，延緩疾病進展，降低CVD死亡率，成為臨床上亟待解決的問題。
合理控製血壓是基礎
早在1996年Locatelli教授發表的一項研究顯示，平均基線血壓＜107 mmHg的患者生存狀況顯著優於基線血壓≥107 mmHg的患者。隨後的研究（MDRD研究）表明，平均動脈壓從107 mmHg進一步降至92 mmHg，可使基礎GFR為40 ml/min的患者進展至ESRD的時間延遲1.24年。
此外，MDRD研究10年隨訪結果顯示，早期控製血壓還能帶來長期生存獲益。因此，歐洲高血壓學會/歐洲心髒病學會（ESH/ESC）2007年頒布的高血壓治療指南指出，CKD患者應將血壓嚴格控製在130/80 mmHg以下，對於蛋白尿＞1 g/d的患者，目標血壓應更低。
然而，CKD患者的目標血壓並非越低越好。有研究表明，血壓與疾病進展相對風險呈U型曲線關係，收縮壓控製在110~119 mmHg才可獲得最大益處（圖1）。此外，由於腎功能在降壓治療初期會呈現一過性下降，所以降壓治療的幅度和速度不宜過大和過快，應以緩慢平穩為宜。
圖1 CKD進展的相對危險與當前收縮壓及尿蛋白水平的關係
減少蛋白尿是關鍵
蛋白尿導致CKD轉歸不良 蛋白尿是CKD患者發生心血管事件的重要危險因素，在CKD轉歸中發揮重要作用。1997年發表於《柳葉刀》（Lancet）雜誌的一項研究（REIN研究）表明，與蛋白尿為1~3 g/24 h的患者相比，蛋白尿≥3 g/24 h的患者進展至ESRD的時間顯著縮短，甚至在藥物治療後的轉歸劣於僅用安慰劑治療的前者（圖2）。
圖2 REIN研究：蛋白尿與CKD進展至ESRD時間的關係
RAS抑製劑超越降壓的功效 1995年在糖尿病患者中進行的一項研究表明，腎素-血管緊張素係統（RAS）抑製劑中的血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）與傳統利尿劑和（或）β受體阻滯劑相比，帶來20%超越降壓的腎功能保護作用，而這些作用主要源於RAS抑製劑能有效減少尿蛋白排泄。
纈沙坦獨立於降壓之外的腎髒保護作用 纈沙坦作為RAS抑製劑的一個重要組成部分――血管緊張素受體阻滯劑（ARB）的代表藥物，經多項研究證實可有效治療CKD。2002年發表於《循環》（Circulation）雜誌的研究（MARVAL研究）入選322例2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者，結果表明，纈沙坦與氨氯地平的降壓效果相似，但前者治療24周時的尿白蛋白排泄率（UAER）較基線顯著降低44%，而後者的下降幅度僅為8%。此外，纈沙坦與氨氯地平相比，可使更多患者尿蛋白恢複至正常水平，充分證明纈沙坦具有獨立於降壓之外的腎髒保護作用（圖3）。
圖3 MARVAL研究：在降壓療效相似的基礎上，纈沙坦較氨氯地平顯著降低UAER
2007年發表在《高血壓雜誌》（J Hypertens）的一項研究（DROP）評估了大劑量纈沙坦對減少糖尿病腎病患者蛋白尿的價值。該多中心隨機雙盲研究入選391例UAER 為20~700 μg/min的高血壓合並2型糖尿病患者，隨機給予纈沙坦160 mg、320 mg及640 mg治療。結果顯示，隨著纈沙坦劑量的增大，UAER恢複正常的患者比例相應升高（圖4），提示對於部分患者，必要時可給予大劑量纈沙坦（320 mg）治療，且患者的耐受性良好。
圖4 DROP研究：不同劑量纈沙坦治療對降低UAER的效果
直接腎素抑製劑帶來CKD治療新希望 阿利吉侖作為一種腎素抑製劑,可直接抑製腎素生成從而發揮降壓作用，與ACEI或ARB聯用能更有效地阻斷RAS。2008年發表於NEJM的一項研究（AVOID）入選599例合並高血壓的2型糖尿病腎病患者，隨機給予氯沙坦單藥或聯合阿利吉侖150~300 mg治療6個月後，與安慰劑相比，阿利吉侖可使平均尿白蛋白與肌酐比值（UACR）顯著下降20%（圖5）。此外，在24.7%的阿利吉侖組患者和12.5%的安慰劑組患者中，該比值的降幅≥50%(P＜0.001）。
圖5 AVOID研究：阿利吉侖顯著改善UACR
除降壓及減少蛋白尿等確切有效的治療措施外，低蛋白飲食、他汀調脂、糾正貧血、調節鈣磷代謝及戒煙等多項措施也有助於延緩CKD進展，但在臨床實踐中，腎髒科醫師須根據患者的具體情況來實施幹預措施。總之，CKD藥物治療的重點在於選擇兼具強效平穩降壓及腎髒保護作用（減少蛋白尿）的藥物，由於纈沙坦在上述兩方麵均擁有眾多循證醫學證據，可為CKD患者的CVD防治築起更堅實的防線。 （陳婕 整理）
