43歲女性患者在半月前的體檢時發現右腎積水，有子宮肌瘤病史。影像學檢查見輸尿管下段狹窄，婦科會診考慮子宮肌瘤較大，建議行子宮全切手術。術後確診為輸尿管子宮內膜異位，子宮肌瘤腫瘤。泌尿係統子宮內膜異位症的術前診斷存在哪些困難?最佳治療方式是什麼? 請詳見以下病例——

【病例資料】

患者女性，43歲。

主訴：體檢B超發現右腎積水半個月。

現病史：患者於半個月前B超體檢發現右腎積水。無腎區脹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，無發熱。遂來我院門診，行KUB+IVP檢查示：右腎積水，右輸尿管上段擴張。為進一步診治收入我院泌尿科。

既往史：子宮肌瘤病史。無藥物過敏史。

個人史：月經規律，月經量大，無痛經史，孕2產1。

【體格檢查】

一般檢查：體溫：36.2℃，脈搏：68次/分，血壓：110/70mmHg，呼吸：18次/分。患者一般情況好，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。

專科檢查：右腎區叩擊時有輕度脹痛感，左腎區無叩擊痛，雙輸尿管走行區無壓痛，恥骨上膀胱區無隆起。外生殖器發育正常，尿道外口無肉阜及分泌物。會陰部感覺無異常。

【輔助檢查】

實驗室檢查：血常規：血紅蛋白85g/L;尿常規：無異常;尿細胞學檢查未見腫瘤細胞;肝腎功能無異常。

影像學等特殊檢查：

泌尿係超聲：右腎積水，右輸尿管上段擴張。餘無異常。

婦科超聲提示：子宮肌瘤(3cm×4cm)。

靜脈腎盂造影：右腎積水，輸尿管上段擴張。

CT檢查(圖34-1)：CT檢查示右輸尿管下段，髂血管處輸尿管受累，局部組織結構紊亂。

輸尿管逆行造影(圖34-2)：輸尿管逆行造影示右輸尿管下段、約骶髂關節中點、膀胱上方，輸尿管鳥嘴樣狹窄，狹窄上方輸尿管擴張。考慮為外壓性狹窄。

圖34-1 箭頭示：右輸尿管下段，髂血管處輸尿管受累，局部組織結構紊亂

圖34-2 箭頭示：右輸尿管下段、約骶髂關節中點、膀胱上方，輸尿管鳥嘴樣狹窄，狹窄上方輸尿管擴張，考慮為外壓性狹窄

膀胱鏡檢查：無異常。

【初步診斷】

輸尿管下段狹窄

輸尿管子宮內膜異位?

子宮肌瘤

【婦科會診】

子宮肌瘤較大，經期出血量大，造成失血性貧血，建議子宮全切。

【治療方案】

子宮全切、輸尿管狹窄段探查，擬行輸尿管狹窄段切除再吻合。

手術過程：術中發現子宮多發肌瘤，行子宮全切;右輸尿管跨髂血管處可見組織結構紊亂腫塊，質硬、無包膜、大小2cm×3cm、不規則，腫物與髂血管粘連緊密，包裹、侵犯輸尿管(狹窄段約1.5cm)，近段輸尿管擴張，遠段正常;切除狹窄段輸尿管及部分腫物送冰凍，冰凍回報：①輸尿管狹窄段周圍腫物組織：可見少量子宮內膜間質及腺體，考慮子宮內膜異位症;②輸尿管狹窄段：輸尿管壁呈慢性炎症，其中可見少量子宮內膜間質，考慮輸尿管子宮內膜異位症。腫物由於和髂血管粘連緊密，又考慮到冰凍為良性，故作部分切除。行輸尿管端-端吻合前，再次將兩斷端剪去約0.5cm送冰凍：①輸尿管近端：小塊輸尿管組織慢性炎;②輸尿管遠段：小塊輸尿管組織慢性炎。均未見子宮內膜間質及腺體。

【術後診療】

診斷：輸尿管子宮內膜異位，輸尿管下端狹窄;子宮肌瘤。

出院醫囑：醋酸戈舍瑞林(促性腺激素釋放激素激動劑，GnRHa)3.6mg，皮下注射，每月1次，連續6個月。