反流性腎病(reflux nephropathy，RN)是指由膀胱輸尿管反流(VUR)和腎內反流伴反複尿路感染導致的腎髒疾病，尿液主要經腎盂小盞反流入腎內引起間質纖維化和腎瘢痕性形成。如不及時治療和糾正可發展到慢性腎衰竭。

        在健康人中VUR的發生率僅為0.1%～0.2%，有症狀的尿路感染(UTI)約35%～50%伴有VUR。目前認為小兒UTI複發率與VUR有關。

        正常情況下，進入膀胱的輸尿管與膀胱壁成一鈍角，向下向內通過膀胱壁層，保持一定的斜度和長度，輸尿管開口由肌肉筋膜鞘組成，稱為瓦氏(Waldeyer)鞘，起到單向瓣膜作用。排尿時膀胱壓力增高，壓迫膀胱輸尿管連接處使瓦氏鞘收縮，則輸尿管口完全關閉，尿液不能向上反流。隨著年齡的增長，膀胱內輸尿管段漸延長，彌補其長度不足，可使原發性膀胱部反流變成無反流連接部，這是兒童逐漸發育完善的過程，70%～80%的輕度反流可自行消失，如無尿路感染，65%反流於5～6年內消失。相反，當任何病理過程破壞了連接部的解剖結構或正常功能時，就引起繼發性膀胱輸尿管反流。

        腎內反流係指自腎盂向集合係統的反流。多發生於腎上下級。腎內反流與腎乳頭結構有關。人類腎乳頭有兩種類型，一類為圓錐形者，此時集合係統的乳頭管以小裂隙狀傾斜開口於乳頭表麵，當腎盂腎盞內壓力增加時，開口閉合而防止反流。人類中有1/3的腎隻含錐形乳頭，故這部分人不發生腎內反流。另一類為由相鄰2～3個乳頭融合而成的複合乳頭，此時失去錐形而呈平台或凹形，乳頭管即徑直開口於乳頭表麵，故易於發生腎內反流。

        近年研究表明，帶有HL AA9、HL AB12基因的人易患VUR，並且由於腎瘢痕形成易發展到腎病終末期。

        【病例介紹】

        患兒，男，4歲。以“間斷尿頻6個月”為主訴入院。6個月前因腹瀉給予抗感染補液治療。治療3天後熱退，腹瀉好轉，但出現尿頻每天20餘次，無尿急尿痛，按尿路感染治療1周好轉。近2個月反複發作3次，每次伴有發熱，體溫波動在37.5～39℃之間。病來無頭痛頭迷，無肉眼血尿，無尿少，無皮疹，因眼瞼水腫來我院進一步診治。

        體格檢查：發育營養中等，精神較好。T38℃，P 120次/分，Bp12/9kPa(92/68mmHg)。眼瞼輕度水腫，雙肺音清，心音有力，肝肋下1.0c m，質地Ⅰ°，脾未觸及，雙腎區叩痛陽性，雙下肢無水腫。

        輔助檢查：血WBC18.5×109/L，N0.79，L 0﹒20，E0.01。尿RBC8～10/HP，WBC10～30/HP，PRO+，尿β2微球蛋白450mg/dl，血漿總蛋白58g/L，白蛋白32g/L，總膽固醇6.4mmol/L，C 31﹒32G/L，血BUN7.1mmol/L，血Cr105μmol/L。血培養陰性。尿培養：陰溝杆菌生長。

        腎盂靜脈造影(IVP)和逆行性膀胱尿路造影：未見尿路器質性梗阻，雙輸尿管下段略粗，膀胱至輸尿管反流明顯，雙腎部分小盞平直。

        入院診斷：泌尿係感染、反流性腎病。

        【治療措施】

        1﹒患兒臥床休息，並鼓勵多飲水以增加尿量，促進細菌和細菌毒素及炎性分泌物加速排出，降低腎髓質及乳頭部組織的滲透壓，這樣不利於細菌生長繁殖。睡前排尿以減輕膀胱內壓力。

        2﹒發熱超過38℃給予美林(布洛芬)退熱，3天後熱退。

        3﹒根據藥物敏感實驗選擇有效抗生素。3天後尿頻症狀減輕，尿中RBC和WBC消失，連續2次尿培養陰性，繼續治療2周後給予呋喃妥因2mg/kg口服，出院。該患兒出院後6個月時發病1次，症狀輕，加靜脈消炎治療很快好轉。隨訪2年無複發。

        【診治評述】

        1﹒該患兒反複出現尿頻，尿細菌培養陽性，泌尿係感染成立，泌尿係統造影提示雙輸尿管下段略粗，膀胱至輸尿管反流明顯，雙腎部分小盞平直，腎髒受累。臨床表現尿頻、發熱、眼瞼水腫、腎區叩痛，尿WBC>5個/HP，PRO+，尿β2微球蛋白增高均提示腎髒受累。

        2﹒反流性腎病的診斷確診依賴影像學檢查，臨床表現有助診斷。①IVP及二巰基琥珀酸掃描(DMSA)見有腎瘢痕形成及腎萎縮的影像特點;②X線排尿性膀胱尿道造影(MCU)、放射性核素膀胱顯像、超聲發現膀胱輸尿管反流的征象;③臨床表現：反複發作的尿路感染，具有腎小管間質性腎炎的臨床特點及蛋白尿、高血壓;④排除繼發性膀胱輸尿管反流。

        3﹒VUR可分原發性和繼發性兩種

        (1)原發性VUR：主要為膀胱輸尿管發育上的缺陷。較常見的有瓦氏鞘先天異常、輸尿管開口異常、先天性膀胱黏膜下隧道過短或水平位等。膀胱黏膜下隧道短於60mm者78%有反流，長於60mm者僅21%發生反流。膀胱逼尿肌功能異常者導致反流占53%。

        (2)繼發性VUR：導致瓦氏鞘功能異常的因素有：①尿路感染;②膀胱頸或下尿路梗阻;③創傷;④妊娠。此外，膀胱、膀胱輸尿管功能不全，如原發性神經脊髓閉合不全(包括腦脊膜膨出等)，約有19%病例發生VUR。

        4﹒診治中注意與以下疾病鑒別

        (1)急性腎小球腎炎：可出現水腫、血尿、蛋白尿，尿WBC>5個/HP，血尿時也有膀胱刺激症狀，常伴高血壓。C3降低，ASO增高。腎髒B超提示雙腎彌漫性病變。IVP無膀胱輸尿管反流。

        (2)腎結核：患者膀胱刺激症狀重，持續時間長，伴有結核中毒症狀和腎外結核的表現，若尿沉渣找到抗酸杆菌、OT試驗(++)以上和腎髒影像學檢查陽性，可確診腎結核。

        (3)腹腔及盆腔器官炎症：闌尾、女性子宮附件等鄰近器官炎症可引起泌尿道激惹，出現輕度的鏡下血尿或膿尿，但尿培養則陰性。

        (4)急性尿道綜合征：又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征。患兒有尿頻、尿急和尿痛，但尿培養陰性，尿檢查也正常，甚至膀胱鏡檢查也未出現異常，在除外厭氧菌、L型細菌、真菌和結核菌等感染和除外生殖係統感染後，可考慮本綜合征的診斷。

        5﹒VUR的存在可沒有任何特異性症狀，有些患兒直至發生腎衰竭或在高血壓的病因檢查中，首次發現VUR。反複發作的尿路感染和發熱是RN最常見的臨床表現症狀，嚴重者多屬腎盂腎炎，尿頻尿急僅在UTI急性發作時出現。由於膀胱殘餘尿量增多，可見多尿、尿淋漓不盡或遺尿。部分患兒還可有蛋白尿、血尿、高血壓等症狀。據文獻報道，65%的患兒表現有蛋白尿，蛋白尿可作為RN患兒的首發症狀，也可在嚴重腎瘢痕形成數年後出現，隨腎功能減退，尿蛋白增加。RN患兒出現蛋白尿，提示有進行性腎損害和預後不良，具有顯著蛋白尿者，於2～5年內可出現明顯的腎功能障礙。高血壓可隱匿或持續，可發生在一側或兩側反流的患兒。高血壓見於20%小兒，待後期發展至終末期腎衰竭時，84.5%有不同程度的高血壓。VUR約有5%～30%患兒最終發展為終末期腎病變，小兒RN發生尿毒症者約占20%～30%。

        6﹒近年研究認為尿微量白蛋白是RN患兒出現腎功能損害的最早臨床指標之一。尿微量白蛋白包括尿β2微球蛋白、N乙酰β氨基葡萄糖胺酶(NAG)、視黃醇結合蛋白(RBP)、α1微球蛋白及尿白蛋白。尿微量蛋白的程度是和VUR的嚴重程度相關的，在有腎瘢痕的患兒中，特別是雙側腎瘢痕，尿的微量蛋白是明顯升高的，這表明腎小管的重吸收功能受損。

        7﹒VUR小兒缺乏特異的臨床表現，因此常依靠影像學診斷技術。

        (1)B超：檢查若見腎盂擴張、輸尿管迂曲擴張和腎髒形態變化時可作進一步檢查。

        (2)X線排尿性膀胱尿道造影(MCU)：是診斷VUR的重要手段，並根據不同反流程度分級。按國際反流研究委員會的分級標準，VUR分為5級：①Ⅰ級：尿液反流隻達到輸尿管;②Ⅱ級：反流達到輸尿管、腎盂、腎盞，但無擴張，腎盞正常;③Ⅲ級：輸尿管有輕度或中度擴張和(或)扭曲，腎盞中度擴張，但無或隻輕度腎盞變鈍;④Ⅳ級：輸尿管、腎盂中度擴張，腎盞銳角完全消失，但大部分腎盞仍保持乳頭壓痕;⑤Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張扭曲，腎盂腎盞嚴重擴張，大部分腎盞不能看到乳頭壓痕。

        (3)靜脈腎盂造影(IVP)：主要目的是確定有無腎損害。腎損害分為局灶性腎瘢痕、彌漫性腎損害伴積水及嚴重萎縮腎或小腎三種形式。兒童常規IVP腎輪廓常顯示不清，腎盞杵狀變形的表現也常被忽略，輔以腎厚層體層攝影及測量乳頭間線與腎表麵距離，能有助於認出腎輪廓和腎盞的異常變化。有腎瘢痕時可見腎的上、下級或外緣有一或多處局限性凹入或變平及腎實質不均等性變薄，同一部位的腎盞杵狀變形並靠近或幾乎緊貼腎表麵。在腎功能不良時，CT是一很好的指征，瘢痕切跡更易發現，但輕度腎盞變形不如IVP顯示清楚。

        (4)放射性核素檢查：可靈敏地顯示腎瘢痕征。在動態顯像時，還可與顯像劑完全進入膀胱後令患兒憋尿，然後用力排尿，此時1～2秒一幀的速度連續收集20秒資料，可以計算出VUR程度及膀胱殘餘尿量，有利隨訪。

        (5)膀胱鏡檢：注意輸尿管口的形態及其位置。輸尿管口分為四種類型：火山口型、卵圓型、馬蹄型和高爾夫球穴型。火山口型反流機會最小，以上述排列為序，越往後反流的機會越大。高爾夫球穴型幾乎總會發生VUR並持續存在。

        8﹒治療上要注意長期預防用藥，每晚睡前服藥一次，使藥物能在膀胱內保留較長時間。藥物選擇應注意選用尿中濃度高，對尿路常見菌用廣譜抗生素，盡量不影響腸道菌群，毒副作用小，服用方便者。常用複方磺胺甲基異癦唑、呋喃妥因、阿莫西林、頭孢氨苄等，劑量為通常全日量的1/3。持續用藥兒童用至反流消失後1年。

        9﹒還要長期隨訪觀察尿細菌培養和血壓，每3～6個月複查1次IVP或MCU1次，並同時作尿常規和中段尿培養。反流與感染兩個因素並存是造成腎瘢痕的條件。感染原本身的生物學特性對造成腎損傷也有關。如某些大腸杆菌感染可影響輸尿管的動力學變化，含有P纖毛者易於黏附於黏膜。在猴的實驗中隻有具有P纖毛受體的猴才易致病，故感染原與宿主兩方麵的因素都影響腎損傷。還有報道無細菌感染的VUR，僅因尿液反流的壓力也可引起瘢痕腎萎縮。

        10﹒手術治療VUR患兒出生～2歲腎損害發生率最高，從VUR到腎出現瘢痕的間隔時間為2.9～10.5年(平均6年)。重度反流和瘢痕已形成時，藥物治療幾乎無效，應做抗反流手術。手術指征：①VUR在Ⅳ級以上;②經藥物治療VUR繼續加重;③VUR持續2年以上;④腎有瘢痕形成;⑤有腎內反流;⑥腎功能低下或繼續惡化。有些VUR患兒合並腎發育不良或不發育，因腎功能極差而沒有機會接受抗反流手術，最終可能接受腎移植。

        【臨床經驗】

        1﹒RN的臨床表現是多種多樣的，如遇到尿流不暢、排尿費力、尿有惡臭、殘餘尿量大於50ml或遷延不愈的再發性尿路感染患兒，特別是男性嬰兒，都應做MCV檢查。有些IVP正常病例，MCU可發現嚴重程度的VUR。

        2﹒UTI伴中、重度反流，女孩發病率較高，占60%，3歲前男女之比為10∶3，但3歲後為3∶10，發病年齡越小男性患兒越多。

        3﹒早期治療的必要性年齡小者反流消除率高，1歲以內占89%，而在7～13歲僅為58%。

        4﹒早期大劑量的抗生素治療是預防腎瘢痕形成的有效方法。對排尿功能紊亂所致的繼發性VUR患兒，“膀胱訓練”可獲得滿意效果。所有VUR患兒包括那些已治愈的必須接受長期監測，至少每年一次，注意尿蛋白的存在和高血壓的變化。

        5﹒RN易於漏診，是小兒及中青年發生嚴重高血壓和腎衰竭的重要病因，有效的防治措施可使預後大為改觀。

        6﹒感染腎在3周內功能可喪失30%，首次感染是產生腎瘢痕的最大危險。在有排尿功能障礙的小孩，每天必定有無數次排尿動作，膀胱內的壓力可高於正常排尿壓力2～5倍，這樣很可能打破輸尿管口的瓣膜作用而產生反流。在有尿路感染的情況下，反流所造成的腎損害遠比單純的壓力作用嚴重得多。

        7﹒出生前B超發現腎、輸尿管積水，出生後證實為VUR。胎兒和新生兒VUR可能與腎發育不良、膀胱異常和下尿路梗阻性病變同時存在。

        原始出處：尚雲曉 薛辛東，等，《兒科急重症與疑難病例診治評述》[M].人民衛生出版社.330-332