急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是小兒常見病。在急性期常發生嚴重並發症，如高血壓腦病、心衰等。急性腎炎高血壓腦病與其他神經係統疾病的腦症狀不同。它是因體內血容量增高引起的，經過1～2周後，尿量開始增多，水腫消退，血壓會迅速恢複正常。因此，要應用強有力的速效利尿劑、降壓藥，迅速利尿、降壓、對症止痙，高血壓腦病則臨床症狀會迅速好轉。

【病例介紹】

張××，女，10歲。入院前二周自覺乏力、不適，4天前晨起眼瞼水腫，尿色紅。注射青黴素80萬單位連續二天，麵部水腫加重，並出現尿少，去醫院檢查測血壓18/12 kPa(135/90mmHg)，尿化驗RBC++++，蛋白++，診斷急性腎炎。注射速尿，口服降壓片，次日尿少，每日少於300ml，並出現頭痛、惡心，來院前突然發生抽搐持續5分鍾左右，急診收入院。

體格檢查：T 36﹒8℃，Bp 20/14 kPa(150/105mmHg)，呼吸平穩，意識不清，躁動不安，查體不合作，麵色潮紅伴有明顯水腫，瞳孔等大正圓，光反應良好，心音純整，心率100次/分，兩肺清，肝脾未觸及，下肢水腫輕度指壓痕，頸軟，克氏征陰性，雙膝反射正常，踝陣攣陰性。

輔助檢查：Hb 115g/L，RBC 4﹒5 ×10 12/L，白細胞10 ×10 9/L，N 0﹒60，L 0﹒40，尿常規檢查：尿蛋白++，RBC 滿視野，WBC4～5/HP，上皮2～5/HP，顆粒管型0～1/HP。血沉100mmH 2 0，血鉀4.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯96mmol/L，血漿總蛋白60g/L，白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，膽固醇3.5mmol/L，血尿素氮7.2mmol/L，血肌酐80μmol/L，血氣分析：pH 7﹒35，HCO 3 -22mmol/L。

入院診斷：急性腎炎合並高血壓腦病

【治療措施】

1﹒入院後因有意識不清，躁動不安，立即吸氧，減輕腦細胞乏氧。止痙，用5%水合氯醛，30ml，注肛。

2﹒入院後測血壓22/15kPa(165/113mmHg)，在止痙同時立即肌注利血平2.0mg，20分鍾後血壓仍為22/15kPa，並采用硝普鈉20mg 溶於100ml 葡萄糖液內靜脈點滴，以1μg/kg﹒分鍾速度持續靜脈點滴，依血壓情況調節速度(用輸液泵維持)，用藥5分鍾後血壓開始下降。

3﹒在止痙降壓的同時，積極利尿，用速尿靜脈注入，每次用速尿40mg，15分鍾後又加倍80mg 靜脈注入。

經上述治療，患兒於入院後1小時，能安靜入睡，用硝普鈉持續治療三天，血壓維持在17/10kPa(128/75mmHg)左右，用速尿60mg 每日2次，三天後尿量開始增多，意識轉清，住院2周，尿量正常，水腫消退，血壓平穩恢複正常。

【診治評述】

1﹒根據病史及發病年齡，既往無腎髒病史，突然出現少尿、水腫、高血壓，繼之尿少，水腫加重，血壓持續增高，在病後4天突然出現抽搐、昏迷，結合實驗室檢查，尿紅細胞增多，血尿素氮、肌酐有所增高，診斷急性腎炎高血壓腦病是確切的。

2﹒據發病突然加重伴有抽搐，昏迷持續2～3天好轉，應與病毒性腦炎及化膿性腦膜炎相鑒別。隻要認真詳細地詢問病史和體格檢查，這些疾病相互鑒別並不困難。高血壓腦病與其他腦症狀不同，它是在血壓持續增高的基礎上超過18/12kPa(135/90mmHg)，出現中樞神經係統的症狀，血壓下降後，腦症狀自然恢複。而血壓增高又是在急性腎炎全身血容量增高的狀態下形成的，因而當利尿後尿量增多，水腫消退，血壓即自行下降，而不留任何後遺症。本例在發病前及發病過程中具有上述的特點，雖然未作腦脊液的檢查，從發病的過程，即可除外其他神經係統疾病。

3﹒急性腎炎的急性期(一般在發病後一周)凡有少尿、水腫、高血壓臨床表現者，即應使用利尿劑，予雙氫克尿噻或速尿等口服。早期應用及時能防止循環充血，及高血壓腦病的發生，因為造成高血壓腦病的主要原因是水鈉瀦留，血容量增高，在血壓急劇增高時，水腫加重，更應當采用強有力的速效利尿劑，如速尿(1mg/kg?次，也可加倍增加)。本例應用速尿60mg 每日二次靜脈注射效果較好。如果血壓增高，形成腦水腫，有時可形成腦疝，此時立即應用甘露醇降低腦壓，減輕腦水腫。本例因入院後血壓高，用硝普鈉後血壓逐漸下降，使用速尿即降腦壓又減輕周身血容量，達到利尿、降壓的作用。

4﹒急性腎炎有80%左右的病例有高血壓，收縮壓不超過18kPa(135mmHg)，舒張壓不超過12kPa(90mmHg)者，可暫時觀察，並強調休息和低鈉飲食，如血壓迅速升高超過上述水平，甚至出現自覺症狀，則應給予降壓藥治療。常用利血平，可按0.07mg/kg?次肌肉或靜脈注射(總量不超過2.0mg)，必要時12小時可重複一次，用首劑後一般可給口服，按0.02～0.03mg/kg?d 計算，分2～3次口服。副作用為鼻塞、麵紅、乏力、心動過速等，停藥後即可消除。利血平效果不滿意時可並用肼苯達嗪0.2mg/kg，肌注或0.5mg/kg?d，分次口服。對嚴重高血壓或發生高血壓腦病者應迅速降壓。目前主張首選氯苯甲噻二嗪，用量3～5mg/kg?次。快速靜脈注射，效果不滿意可1小時重複1次。此藥直接作用小動脈平滑肌，用藥後1～2分鍾即起作用。可持續4～12小時，副作用不明顯。當今常見的硝普鈉用量以1μg/kg﹒分鍾速度持續靜脈點滴，在用藥後1～2分鍾即見血壓下降。本例應用硝普鈉效果滿意，要注意點滴速度，必須維持恒定。藥品宜新鮮配製，輸液瓶應以黑紙包裹避光。

此外，已沿用多年的硫酸鎂仍不失為有效的降壓藥。肌注時用25%溶液0.2～0.4ml/kg?次，急症時可按100mg/kg 計算，一半稀釋為12.5%溶液20分鍾內緩慢靜脈注射，另一半稀釋為1%～5%溶液繼續靜脈點滴。此藥有效量與中毒量相近，可引起呼吸中樞的抑製，並影響心髒、肌肉及神經活動。靜脈用藥時必須嚴密觀察患兒神誌、呼吸、脈搏及血壓，每10～15分鍾記錄一次。若注射過程中血壓已下降接近正常，則不待總量注射完畢即應停藥。鎂中毒的拮抗劑為鈣，當血壓急劇下降、昏睡、呼吸減慢時，立即靜脈注射鈣劑5～10ml 解救，無尿患者禁用硫酸鎂。

【臨床經驗】

1﹒急性腎炎引起合並症的主要原因是水鈉瀦留，血容量增高。因而在發病早期應積極利尿，減輕水鈉瀦留，提高認識，嚴密觀察患兒，減少並發症的發生，利尿是最關鍵的。本例發病早期未重視利尿問題，值得注意。

2﹒出現高血壓腦病，有抽搐昏迷等症狀，應及時查眼底，觀察小動脈痙攣程度，以利於用藥，同時也可預防腦疝的發生。