28歲女性，半年前無意中發現腹部膨隆，自訴可摸到包塊，因無明顯不適症狀，未予就診。近20日出現腹脹，不伴腹痛、尿頻、尿急、尿痛，尿量及排便均正常。入院前半月前開始出現間歇性發熱，最高達39℃，伴大汗。患者先前就診於當地多家醫院，均未獲得正確的診斷。該患者到底是何疾病?

        【病例資料】

        患者女性，28歲。

        主訴：發現腹部包塊半年伴發熱2周。

        現病史：患者半年前無意中發現腹部膨隆，自訴可摸到包塊，因無明顯不適症狀，未予就診。近20日出現腹脹，不伴腹痛、尿頻、尿急、尿痛，尿量及排便均正常。入院前半月前開始出現間歇性發熱，最高達39℃，伴大汗。當地醫院B超提示：雙腎體積明顯增大，內部回聲不均，呈大小不等融合狀混合性偏強回聲。右腎中部見一個無回聲區，大小約3.9cm×3.2cm，其內及周邊見動脈血流信號。肝內多發實性占位，考慮錯構瘤或血管瘤可能。

        【體格檢查】

        一般檢查：體溫：36.8℃，心率：103次/分，血壓：120/80mmHg，呼吸：16次/分。患者神誌清、精神可，體位自動。心、肺未見異常，腹部平坦，雙側觸診可及巨大質硬包塊，無壓痛，雙側腎區無叩痛。麵部痤瘡及結節(小時有皮贅，行激光切)，指(趾)甲下組織增生，全身多發皮(圖17-1)。

        實驗室檢查：

        血生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)：74U/L，門冬氨酸氨基轉移酶(AST)：61U/ L，堿性磷酸酶(ALP)：157U/L，穀氨酰轉肽酶(GGT)：83U/L，血清肌酐(CRE)：62μmol/L，尿素酶(URE)：2.16mmol/L，尿酸(URIC)：195μmol/L。血常規：WBC：5.75×109/L，HGB：79g/L，PLT：497×109/L。血沉：96mm/h。尿常規：紅細胞微量、白細胞微量。

        影像學檢查：

        腹部CT(平掃)(圖17-2)：①腹膜後雙腎區見巨大占位，其內密度不均，可見脂肪密度，CT值約-51～31HU，並可見一個不規則團塊狀軟組織影，CT值33HU，大小約4.43cm×5.54cm;②肝右葉不規則低密度影，邊界欠清，CT值23～32HU;③胰腺顯示欠清，脾髒增大。

        腹部MRI(圖17-3)：①雙腎彌漫病變，病變呈多發信號不均勻性結節，內有脂肪成分;②增強掃描呈不均勻強化;③錯構瘤可能，其內血管強化，考慮動脈瘺或靜脈瘤可能;④肝右葉血管瘤可能;⑤少量腹水。

        頭顱CT平掃：可見腦室內高密度結節(圖17-4)。

        同位素腎圖檢查：①雙腎明顯增大，放射性分布不均勻，右腎下部血流灌注減低，良性病變可能，雙側腎小球功能正常，左側上尿路引流不暢，右側引流正常;②分腎GFR：左側 51.2ml/min，右側52.9ml/min。

        【術前診斷】

        結節性硬化綜合征

        雙腎血管平滑肌脂肪瘤(錯構瘤)

        【治療經過】

        病變切取活檢。

        術中所見：采取右側11肋間切口，術中發現右腎明顯增大，質地硬，呈分葉狀，表麵分散少數囊腫，囊液清。腫物無法切除，取活檢。

        【術後診斷】

        (腎)血管平滑肌脂肪瘤，免疫組化：黑色素瘤相關抗原(HmB45)(+)，平滑肌肌動蛋白(SMA)(+)，s-100(+)，ck1/3(+)，Ki-67.3%(+)，Cd34(+)，波形蛋白(Vim)+++)，結蛋白(desmin)(+)。

        【討論內容】

        文獻綜述：結節性硬化綜合征(TSC)是影響多係統的常染色體顯性遺傳性疾病，發生率為1/6000～10 000。本病以癲癇發作、智能障礙和麵痣為其三大特征。

        患者多數在10歲前發生癲癇和智能減退。特征性的麵痣對稱性分布於雙顴和鼻部，呈黃色或橘紅色，大小1～10mm不等。此外尚可有表麵粗糙的鯊革皮斑，牛奶咖啡色斑和指(趾)甲下神經纖維瘤。病理：腦、脊髓多發結節，常伴發腦血管畸形、神經膠質瘤、腦膜瘤和錯構瘤。麵痣並非真正的皮脂腺瘤，而是起源於皮下組織的終末神經纖維、增生的結締組織和血管。頭顱CT可見腦室壁室管膜下小結節。

        本病的兩個相關基因：TSC1位於染色體9q34，編碼錯構瘤蛋白(hamartin);SC2位於染色體16p13.3編碼馬鈴薯球蛋白(tuberin)。錯構瘤蛋白和馬鈴薯球蛋白兩者結合成功能性的複合體，影響細胞的生長、分化和增殖。臨床上54%的TSC伴有腎髒病變，屍檢的腎髒病變發生率為100%。TSC病人的腎髒表現包括錯構瘤(AML)、腎髒囊性疾病或腎癌。這三種可以單獨或合並出現。TSC病人中AML的發病率為50%～75%，囊腫的發病率為17%～35%，腎癌為1%～2%。

        【專家點評】

        診斷問題：

        (1)本病屬於罕見病例，術前正確的診斷較為困難，患者先前就診於當地多家醫院，均未獲得正確的診斷，就在於對該病認識不清。反觀該病例的主要特征是腎髒占位伴有腎外特殊臨床表現，且腎髒病變隻是係統性病變的表現之一。

        (2)確診依據：綜合腎髒病理學檢查，結合其特征性的皮膚病變及顱內病變，考慮為結節性硬化綜合征，但該患者未行染色體檢查，可以說是診斷方麵的一個遺憾，若有染色體異常的證據，則可明確診斷。

        (3)鑒別診斷難點：本病不同於一般的腎髒占位性病變(錯構瘤)，而是TSC的全身表現之一。所以更要注意觀察患者的全身表現。因此在今後的臨床工作中，發現腎髒病變且合並有麵痣、智力障礙及癲癇發作的病人應該考慮到TSC的可能，並給予頭顱CT檢查。

        治療問題：由於本病沒有特效的治療方法，故而我們隻能給予病灶切除活檢，達到明確診斷的目的。隨訪主要是關注患者的腎功能變化，多科室聯合對症處理相應並發症，提高其生活質量，延長生存期。