這是一個網上谘詢的病例：患者，女，34歲，2015年發現糖尿病住院，當時尿蛋3+，尿酮體4+，尿糖4+，空腹血糖16.9mmol/L，餐後21.3mmol/L。使用諾和銳30R(注：門冬胰島素30)治療，每次14u，2/日，同時口服諾和龍治療。數天後複查尿蛋白、酮體、尿糖陰性，出院後一直使用30R至今，血糖控製良好，期間複查尿常規白蛋白常為+。因總值夜班到淩晨一點左右老是低血糖，最近兩個月改成甘精胰島素(注：長效胰島素，每日使用一次)，血糖控製不好，小便有泡沫，自己加了怡開，代文也是最近兩個月開始吃的(因為關注了您的微博了解代文有減少尿蛋白作用)。

        既往2008年發現高血壓，吃了三年尼福達，2012年到2016年間血壓不超過140/95mmHg，沒再吃過降壓藥。去醫院看過也說可能是高血壓腎病或者腎小球腎炎，大夫說尿蛋白量0.15g量不大，用不著激素衝擊及腎穿，讓口服阿斯匹林及卡托普利減少腎小球高灌注，喝了好幾個月的中藥，期間尿常規也是在+~2+之間，效果不明顯，自己也沒有什麼症狀就停藥了。

        最近兩個月出現了尿蛋白2+，我覺得我血糖高的時候尿蛋白就多，還有泡沫。血糖控製好尿就沒有泡沫，蛋白也就一個加號。做腎穿用住院嗎?

        和大多是糖尿病患者一樣，這位患者最擔心的還是腎髒問題。

        糖尿病腎病是糖尿病最常見而且是最棘手的並發症之一，一旦發生，既影響生活質量，又縮短生命，所以這位患者擔心腎髒並發症是可以理解的。蛋白尿是腎髒病的明確標誌，但並不是糖尿病人出現蛋白尿就一定是糖尿病腎病。

        專業認為，糖尿病患者出現以下情況就可診斷為糖尿病腎病：1、1型糖尿病病程超過10年，出現蛋白尿;2、2型糖尿病出現蛋白尿，同時伴有糖尿病視網膜病變 ;3、排除其它腎髒疾病。

        臨床研究發現，糖尿病人出現蛋白尿，有接近1/3的病例是非糖尿病腎病，所以應進行鑒別。而出現下列情況任何一條，都應該盡早腎穿明確診斷：

        1、糖尿病病史不足5年;

        2、先有腎損害，後有糖尿病，或糖尿病與腎損害同時出現;

        3、血尿明顯;

        4、有腎損害，沒有糖尿病視網膜病變;

        5、發病之初即表現大量蛋白尿(尿蛋白定量≥3.5g/L)。

        我們為什麼非要花大精力鑒別是糖尿病腎病還是其他原因的腎病呢?因為如果是糖尿病腎病，那主要的治療是嚴格控製血糖、血壓和血脂;如果是非糖尿病腎病，可能還要使用激素，而激素的副作用之一就是血糖升高。所以鑒別診斷非常重要，可以指導治療。

        1、首先，這位患者應該做眼底檢查，眼底血管的病變對診斷糖尿病腎病是非常重要的。

        2、她腎損害在先，糖尿病在後，不符合糖尿病腎病的診斷，建議腎穿治療，以明確診斷，針對性治療。