一、背景

IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是目前全球最常見的原發性腎小球疾病，其發病率占原發性腎小球腎炎的39.9%，其中約1/3患者在10～20年內進展為終末期腎病(ESRD)。腎移植是ESRD患者最有效的腎髒替代治療方法，原發性腎小球腎炎特別是腎移植後IgAN的複發與移植腎存活率相關。移植後IgAN複發率高達60%，對於相當一部分患者來說，腎移植後IgAN複發會導致其移植腎失功速度加快，有將近13%的患者因IgAN複發出現移植腎失功，約5%患者因複發導致移植腎喪失。

本研究的目的是通過常規移植腎活組織檢查(活檢)確定腎移植後IgAN的複發率，並探討腎移植後IgAN複發的臨床病理特征及其預後。

二、研究對象及分組

選取1996年1月至2009年4月期間在南京軍區南京總醫院國家腎髒疾病臨床醫學研究中心接受腎移植的148例IgAN終末期腎衰竭受者為研究對象。受者均經腎活檢確診IgAN或IgAN複發，其中46例確診為腎移植後IgAN複發，複發時間為術後(9.3±3.6)個月。

根據腎移植後有否IgAN複發，分為IgAN複發組(46例)和非IgAN複發組(102例)。所有受者均接受他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+腎上腺皮質激素(激素)三聯免疫抑製方案。

三、結果

尿沉渣紅細胞計數和24h尿蛋白定量

(1)兩組受者腎移植術後的比較

IgAN複發組受者無明顯症狀，腎移植術後尿沉渣紅細胞(U-RBC)計數和24h尿蛋白定量均呈逐漸上升趨勢，而非IgAN複發組上述兩指標數值變化均較平穩。腎移植時與術後1年，兩組的U-RBC計數與24h尿蛋白值比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。但術後2、3、5年，與非IgAN複發組比較，IgAN複發組的U-RBC計數明顯增加，尿蛋白定量亦明顯升高(P<0.01～0.001)。

移植腎功能

(2)兩組受者腎移植術後的比較

IgAN複發組腎移植術後血清肌酐(Scr)水平呈逐漸升高的趨勢，而非IgAN複發組術後Scr水平變化較平穩。腎移植時和術後1、2、3年，兩組的Scr水平比較差異均無統計學意義(均為P>0.05);但與非IgAN複發組比較，IgAN複發組術後5年的Scr水平明顯升高(P<0.001)。

IgAN複發組腎移植術後腎小球濾過率(GFR)呈逐漸下降的趨勢，而非IgAN複發組術後GFR呈逐漸上升的趨勢。腎移植時和術後1、2、3年，兩組比較差異均無統計學意義(均為P>0.05);但與非IgAN複發組比較，IgAN複發組術後5年的GFR明顯降低(P<0.001)。

移植腎病理

(3)兩組受者腎移植術後學改變

移植腎活檢發現，IgAN複發組細胞性新月體形成、腎小球粘連、係膜細胞增生、係膜基質增多、球性硬化、腎小球節段硬化、球性廢棄和腎間質纖維化等的發生率明顯高於非IgAN複發組(均為P<0.001)。IgAN複發組和非IgAN複發組的慢性移植腎損傷指數分別為7.7±2.3和4.6±1.4(P<0.01)。IgAN複發組和非IgAN複發組的急性排斥反應發生率均為11%(P>0.05)，慢性排斥反應發生率分別為17%和6%(P<0.001)，移植腎腎小球病(不包括IgAN)發生率分別為7%和2%(P<0.01)，C4d沉積陽性發生率分別為24%和15%(P<0.01)，FK506腎毒性發生率分別為9%和9%(P>0.05)。

移植腎存活率

(4)兩組受者腎移植術後的改變

IgAN複發組和非IgAN複發組腎移植術後1年、3年移植腎存活率分別為93.8%和95.6%、86.7%和88.3%(均為P>0.05)，術後5年分別為51.4%和83.8%(P<0.001)。IgAN複發組中10例(22%)患者和非IgAN複發組9例(9%)患者發生移植腎喪失。

四、討論

（1）如何早期準確診斷腎移植後IgAN的複發？

大樣本研究表明，腎移植術後腎小球疾病複發占移植腎喪失原因的第3位，僅次於慢性排斥反應和受者死亡。最近許多研究都集中在腎移植後IgAN複發的問題上，IgAN複發率為24%～61%，因IgAN複發導致的移植腎喪失率為5%～23%。本研究在腎移植隨訪期間發現，原發性IgAN患者接受腎移植後經常規腎活檢確定IgAN複發率為31%(46/148)，因IgAN複發導致移植腎喪失率為22%(10/46)。嚴格意義來說，複發性IgAN的診斷需要具備兩種基本要素：一是移植前自體腎有原發性IgAN的特征，二是在移植腎中再發相同的病理類型。上述兩種基本要素在臨床實際工作中往往很難同時具備。絕大多數患者就診時已經進入ESRD，缺乏原發病的組織病理學診斷結果;其次，部分患者在移植後僅表現為輕度蛋白尿或鏡下血尿時，往往不肯接受腎活檢，所以很難作出準確的判斷。因此，目前腎移植後IgAN的複發時間各家報道不一。

本研究詳細收集了受者腎移植術時和術後多個時間點的腎活檢結果，發現本研究中腎移植受者組織學上的IgAN複發的時間為術後(9.3±3.6)個月。筆者認為做好自體腎、供腎和移植腎的腎活檢是早期準確診斷複發性IgAN的關鍵。

（2）腎移植後IgAN的複發有哪些臨床特征？

自體腎IgAN複發的患者以無症狀性鏡下血尿、蛋白尿和腎功能呈進行性下降為特征，那麼移植腎IgAN複發有哪些特征呢?

我們的研究結果表明，在腎移植術後IgAN複發組U-RBC計數和24h尿蛋白定量逐漸增加，特別是在腎移植術後2、3、5年時，IgAN複發組U-RBC計數和24h尿蛋白定量明顯高於非IgAN複發組。同樣，IgAN複發組的Scr逐漸升高，而GFR逐漸下降。由此可見，腎移植後U-RBC計數、尿蛋白定量增加和移植腎功能進行性下降是腎移植後IgAN複發的主要臨床特征。

（3）腎移植後IgAN的複發有哪些病理特征？

在原發性IgAN中，以往許多臨床病理研究報道腎小球係膜彌漫增生、嚴重的硬化性改變如局灶節段性或球性硬化、腎間質纖維化和腎小管萎縮與IgAN的預後有關。目前，關於腎移植後IgAN複發的臨床病理特征以及與移植腎相關臨床過程的報道較少。

我們的研究表明，IgAN複發組的新月體形成、腎小球囊壁粘連、係膜細胞增生、係膜區基質增多、局灶節段性和球性硬化等組織損傷發生率明顯高於非IgAN複發組。有學者提出IgAN複發或移植後IgAN患者中，腎小球新月體形成與預後較差有關。本文IgAN複發組球性廢棄、腎間質纖維化的發生率均明顯高於非IgAN複發組，說明移植腎IgAN複發出現明顯的球性廢棄和腎間質纖維化是移植腎喪失的主要原因之一。

IgAN複發是加促腎小球硬化的危險因素。IgAN複發組和非IgAN複發組的慢性損傷指數分別為7.7±2.3和4.6±1.4(P<0.01)，提示IgAN複發組慢性損傷顯著，有研究指出移植腎慢性損傷在腎移植後進入ESRD的進程中起著重要的作用。本文顯示，IgAN複發組的慢性排斥反應和C4d沉積陽性發生率均明顯高於非IgAN複發組，已有文獻報道，慢性排斥反應和C4d沉積陽性是預測IgAN複發的重要因素之一。

（4）腎移植後IgAN的複發的預後如何？

我們在隨訪中發現，非IgAN複發組的長期存活率明顯高於IgAN複發組。盡管兩組腎移植術後1年和3年移植腎存活率比較差異無統計學意義，但在腎移植術後5年時IgAN複發組移植腎存活率明顯低於非IgAN複發組。由此可見，腎移植術後複發性IgAN尚缺乏根治性手段，即便采用現有的移植術後的免疫抑製劑也未能終止IgAN發展。

總之，腎移植術後IgA腎病複發以無症狀性鏡下血尿、蛋白尿和腎功能呈進行性下降為特征，會降低移植腎長期存活率，提示預後不良。

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本文摘自《腎移植術後IgA腎病複發並非總是良性預後》，完整、準確內容請查閱原文。

原文作者：季曙明，倪雪峰，謝軻楠，李雪，文吉秋，程東瑞，陳勁鬆

作者單位：南京軍區南京總醫院國家腎髒疾病臨床醫學研究中心

原文來源：《器官移植》 2016年3月 第7卷第2期