腹直肌鞘阻滯(rectussheathblock，RSB)是將局部麻醉藥注人腹直肌與腹直肌後鞘之間，阻滯走行於兩者之間的神經，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮痛的技術。1899年，Schleich首次將其應用於鬆弛成年人前腹壁。1996年，Ferguson等將其用於小兒疝修補術鎮痛，但由於盲穿時易出現並發症，臨床應用有限。2006年，Willschke等率先提出在超聲引導下行RSB。近年來隨著超聲設備的發展和穿刺技術的成熟，RSB在臨床多模型鎮痛中受到重視。現就RSB的臨床應用進展作一綜述。
1
腹直肌位於腹正中線兩側，由腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘前層由腹內斜肌腱膜的前層和腹外斜肌腱膜融合而成，後層由腹橫肌腱膜和腹內斜肌腱膜的後層融合而成，深麵是腹橫筋膜。T6~T11肋間神經、肋下神經前皮支在腹內斜肌和腹橫肌之間斜向內下，走行於腹直肌與腹直肌後鞘之間，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布於腹前壁，支配相應區域的皮膚、肌肉和壁層腹膜。
2
2.1盲探穿刺
從腹直肌外側緣進針(因支配腹壁的神經從兩側入腹直肌鞘)，穿刺針刺破皮膚後，達到腹直肌前鞘時會有阻力感，刺破前鞘後會有落空感，繼續在腹直肌內進針，當遇到第2次阻力時表明達到腹直肌後鞘，回抽無血後注藥。
2.2直視下穿刺
關腹時，在直視下，外科醫師將局部麻醉藥直接注入至腹直肌與腹直肌後鞘之間。
2.3超聲引導下穿刺/置管
麻醉誘導後，在超聲下實行雙側RSB，在超聲下依次為高回聲的腹直肌前鞘、低回聲的腹直肌、高回聲的腹直肌後鞘、高回聲的腹膜、蠕動的高回聲的腸管。旁氏狀麵上，腹直肌下麵的腹橫肌健膜和腹橫筋膜呈雙強回聲。用10~13MHz線性探頭，采用彩色多普勒模式辨認腹壁動脈。在臍外側水平，采用平麵內進針，進針點距超聲探頭1~2 cm，進針角度為45°，進針方向由外向內，於腹直肌外側進針，依次穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌，針尖位置位於腹直肌與腹直肌鞘之間，藥物一般注射於腹直肌後鞘中部靠外的位置，注藥後可見腹直肌與腹直肌後鞘分離，也可先注射生理鹽水，待腹直肌與腹直肌後鞘分離後，再注射局部麻醉藥。肥胖者可采用平麵外進針，因操作過程中針尖的位置可能無法確定，可注射少量局部麻醉藥或生理鹽水確定。也可以選擇在臍內側水平處進針，進針方向由內向外。
在超聲引導下，將導管置入腹直肌與後鞘之間，對於成年人來說，留管5~7 cm，每隔6~8h20ml0.25%布比卡因通過每側的導管注入，導管可保留2~4d。也可選擇20ml0.2%羅呱卡因通過每側導管注入，以後每4h重複1次。
3
臨床上RSB的用藥濃度、劑量等大不相同，目前為止還沒有找到最佳的用藥濃度和劑量。下麵介紹幾例：①Hadzic介紹0.5%羅呱卡因每側10ml足以完成成年人阻滯，對於兒童來說，每側0.1ml/kg可完成有效阻滯。②田玉科應用濃度0.5%的羅呱卡因，每個阻滯點5~10ml。③Murouchi等應用0.5%羅呢卡因每側15ml。④Manassero等應用每側0.375%布比卡因20ml+0.1mg腎上腺素，完成臍疝患者的神經阻滯。⑤Bashandy和Elkholy用0.25%布比卡因每側20ml。
4
Murouchi等對腹腔鏡卵巢手術患者進行雙側RSB和腹橫肌平麵阻滯(transversusabdominisplaneblock，TAPB)(0.5%羅呱卡因每側15ml)，於阻滯後10、20、30、45、60、90min測動脈血漿藥物濃度，對比發現，TAPB組動脈血漿藥物峰濃度的時間為(35±12)min、峰濃度為(1.83±0.41)mg/L，RSB組動脈血漿藥物峰濃度的時間為(53±16)min，峰濃度為(1.79±0.33)mg/L，TAPB組動脈血漿藥物峰濃度
出現時間比RSB組提前，但兩者藥物峰濃度差異沒有統計學意義;TAPB組平均鎮痛時間[(421(335~536)min)]長於RSB組[196(168~277)min]。此文獻中RSB組的鎮痛時間短於TAPB組，原因探討如下：①藥物的吸收不僅來自於血管，還來自於肌肉結締組織，這兩種阻滯方法解剖基礎不同。②不同入路影響藥物的吸收、擴散速度和血漿藥物峰濃度。在此實驗中，Murouchi選擇低位肋緣下的TAPB和臍外側水平人路的RSB進行藥物代謝動力學研究，缺乏不同人路的TAPB和RSB對比實驗。在臨床工作中，還未確定行RSB的最佳入路，在以後的臨床實驗中，我們可以探討RSB的不同入路對比試驗，比較藥物峰濃度和時間，探討各個入路的優缺點。
5
5.1腹部手術多模式鎮痛的有效組成成分
胃腸切除術、膀胱癌根治術、全子宮切除術、單切口腹腔鏡下膽囊切除、腹腔鏡腹股溝斜疝、腹腔鏡卵巢切除術。大量文獻證明，RSB作為腹部手術多模式鎮痛的有效組成成分，優勢如下：①減少阿片類藥物的用量及其相關副作用的發生;②提高鎮痛效果，減輕術後早期疼痛;③平麵內血管少，加腎上腺素，減少藥物的吸收速度，延長鎮痛時間;④避免硬膜外鎮痛引起的BP下降、運動阻滯，早期運動，降低血栓發生率和肺部感染率;⑤凝血功能障礙、膿毒症、脊柱畸形等硬膜外鎮痛禁忌者，硬膜外阻滯失敗者，RSB可作為替代療法;⑥腹腔鏡轉為開腹手術，關腹前由外科醫師進行RSB;⑦有助於腸功能的早期恢複;⑧良好的術後鎮痛，有利於患者快速康複。
有研究表明，在腹式全子宮切除中，RSB阻滯組切皮前後的血流動力學變化較少，術中阿片類藥物、肌鬆藥用量及術後24h患者靜脈自控鎮痛藥物用量明顯少於單純全身麻醉組。Wilkinson等對132例腹部正中切口的患者進行胸段硬膜外阻滯並置管和RSB並置管進行比較，根據術後疼痛評分、阿片類藥物補充、運動功能恢複、並發症、成本效益等，探討RSB是否可替代硬膜外阻滯，文中並沒有明確RSB是否可替代硬膜外阻滯，還需要大樣本的對比實驗來明確RSB在腹部正中切口手術術後鎮痛的有效性、能否替代硬膜外阻滯。
5.2嬰幼兒腹部手術
研究表明在經腹直肌切口的腹部手術中，RSB組比切口局部麻醉藥浸潤組具有更好的術後鎮痛效果。Rajwani等對36篇文章進行綜合分析，發現在嬰幼兒臍疝手術中，RSB者比直接傷口浸潤麻醉者，在術後早期具有更好的鎮痛效果和較少的阿片類藥物消耗。
5.3成年人臍痛手術
RSB可單獨用於臍疝修補術的麻醉。Manassero等對30例成年人臍疝患者在超聲引導下行RSB(每側0.375%布比卡因20ml+0.1mg腎上腺素)，53.3%患者麻醉效果完善，剩餘患者僅需要在切口處進行局部麻醉，便可完成手術。所有患者均不需全身麻醉。牽引和在深部組織進行操作引起的疼痛(疝囊和大網膜不由肋間神經支配)予靜脈輸注瑞芬太尼0.03μg·kg-1·min-1鎮痛。在硬膜外和全身麻醉高危患者中，RSB可作為臍疝修補術的麻醉方法，避免此類患者的麻醉風險。要想取得完善的麻醉效果，局部麻醉藥推薦擴散範圍為T9~T11。擴散範圍不足者，效果欠佳，但並未對超出範圍者另作效果評價。麻醉效果欠佳者可能由於局部麻醉藥的肌內注射，影響了擴散平麵(為減少肌內注射，可采用水分離試驗來明確針的位置);也可能由於解剖變異所致，Courreges等報道，30%的患者肋間神經走行於腹直肌和腹直肌前鞘，並未走行於腹直肌和腹直肌後鞘之間。對於此類患者，聯合腹橫肌平麵阻滯是不是可以得到更完善的阻滯效果，完善的阻滯率是多少，還有待於探討。
6
進行穿刺時針的位置比較靠近腹膜和腹壁動脈，盲穿時有誤穿腹膜和血管的危險，在超聲的引導下進行，避免了此類風險的發生。
7
硬膜外阻滯是腹部手術術後鎮痛的金標準，但並不是所有患者都可以行硬膜外穿刺，阿片類靜脈鎮痛藥，存在術後惡心嘔吐、腸梗阻等並發症。腹橫肌平麵阻滯要想取得完全的阻滯效果需要多點注射，增加了誤穿等並發症的發生率和局部麻醉藥中毒的風險。RSB作為多模式鎮痛的有效組成成分之一，可提高患者的鎮痛滿意度，減少術後阿片類藥物的應用降低其並發症。超聲的應用使組織解剖結構視覺化，可明確進針方向和位置，明確局部麻醉藥的擴散，避免神經血管內注射。超聲的應用可降低區域阻滯的並發症，提高阻滯成功率。超聲引導下的RSB是一項簡單易學的技術，在臨床工作中，我們應該將此技術應用於更多的患者，探討和改善RSB的相關內容。
