患者，男，31歲，因乏力腰痛10餘日，發現血肌酐升高1周;於2011年5月18日入院。患者於2周前無明顯誘因出現乏力、腰痛，惡心、時有嘔吐，於當地醫院查尿常規正常;5月11日查血常規正常，血生化：尿素(BUN)9.7mmol/L，肌酐(Scr)311.8μmol/L，血清尿酸(SUA)572.2μmol/L，5月12日查尿常規：尿蛋白(-)，潛血(-);血生化：BUN 11.76mmol/L，Scr 263.3pmo1/L，SUA 609μmol/L;患者拒絕住院;仍乏力、腰痛，惡心、嘔吐，且頭痛、低熱、心悸，於5月15日就診我院測血壓150/100mmHg，查血生化：BUN 13.50mmoL/L，Scr 238.1μmol/L，SUA 539.4μmol/L;尿蛋白定量未見異常。以“急性腎衰竭”收入院。患者外院診斷前列腺炎病史半年，曾於入院前1月在當地醫院給予RFP(6片/日，用藥劑量900mg/d)聯合呋喃妥因治療溶血性葡萄球菌感染(前列腺液細菌培養結果)20餘日，入院前5d停藥。 2 入院查體 一般情況可，血壓：140/100mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音，心濁音界正常，心率80r/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝髒未觸及，脾髒未觸及，腎髒無叩擊痛，雙下肢無浮腫。 3 實驗室檢查 血紅蛋白(Hb)142g/L，血生化：總蛋白(TP)85.7g/L，血清白蛋白(Alb)50.9g/L，BUN 13.50mmol/L，Scr 238.1μmol/L，SUA 539.4μmo1/L，全段甲狀旁腺激素94.01pg/ml，尿紅細胞陰性，微量尿白蛋白/肌酐測定：31mg/g，尿蛋白定量測定0.037g/24h;泌尿超聲：(1)雙腎皮質回聲稍增強;(2)前列腺結石。 4 診斷及治療 入院診斷：急性腎衰竭、藥物性腎損害、腎性高血壓、高尿酸血症。完善檢查後在B超引導下行經皮腎穿刺活檢術，腎髒病理報告。見

15個完整腎小球，腎小球體積正常。全片未見腎小球全球硬化、節段硬化、球囊黏連及新月體。腎小球無明顯係膜細胞增殖和係膜基質增寬，毛細血管袢開放良好。包曼囊壁未見增厚及分層。腎小管灶性、輕度萎縮，可見少量蛋白管型，部分腎小管上皮細胞刷狀緣脫失，間質水腫，灶性、輕度炎細胞浸潤，炎細胞以淋巴/單核細胞為主，灶性、輕度纖維化。腎內動脈未見著變。PAM、MASSON染色：未見嗜複紅物質沉積，基底膜不厚，未見雙軌及釘突。免疫熒光：C3(+)沿間質血管壁沉積，lgG(-)、lgA(-)、lgM(-)、C4(-)、C1q(-)、Fib(-)。病理診斷：腎小管間質損害。 臨床病理診斷為RFP所致腎小管間質損害;治療予注射用甲潑尼龍40mg靜脈滴注1/日，輔用預防骨質疏鬆、保護腎功能等藥物，2周後逐步減量時腎功能及血尿酸均已恢複正常：BUN 6.69mmol/L;Scr 95.9μmo1/L;SUA 263.9μmol/L。8周後將激素減為28mg口服1/日，臨床治愈，目前還在隨訪。

作者討論

        討論 RFP是利福黴素的衍化物，殺菌力強，主要作用於細菌細胞的DNA，RNA和多聚酶，主要由肝和膽管排出，其次為腎髒。近年來臨床上RFP的應用有所增加，隨之RFP引起的不良反應亦有增加，其中急性腎衰竭是其嚴重的不良反應，病情進展快，若處理不及時可危及生命。 1 RFP引起的藥物性腎損害臨床特點、病理類型及診斷文獻報道，此病發生於持續用藥過程中，但更多見於既往有該藥使用史而再次複用時，兩次用藥間隔可長可短，常與用藥劑量無確切相關性。黃鋒先等回顧性分析了國內30例RFP所致ARF的臨床特點，所有患者均有RFP用藥史，絕大多數患者有RFP停藥史，停藥間隔為4d～2年，RFP劑量為0.45～0.6g/d。90%患者服藥後出現流感樣症狀;50%患者出現腹瀉、腹痛等消化道症狀;30例患者Scr為353.6～1950μmol/L;4例患者沒有出現少尿期，其餘患者少尿期為6～21d。RFP引起急性腎衰竭表現為4種病理類型：(1)急性腎小管壞死(acute tubu-lar necrosis，ATN)型;(2)急性間質性腎炎(acute in-terstitial nephritis，AIN)型;(3)新月體型腎小球腎炎(crescentic glomerulonephritis)型(急性進展性腎小球腎炎型);(4)輕鏈蛋白尿型;其中ATN、AIN及新月體性腎炎較常見。本病例病理類型為急性間質性腎炎，與文獻報道相符。 李曉玫等認為確定RFP導致ARF的標準為：(1)發病前應用過RFP或含有RFP成分的藥物;(2)用藥後數日內發生急性少尿或無尿;(3)發病前腎功能正常，病後Scr≥177μmol/L;(4)血清學檢查證實抗RFP抗體陽性。本例患者服用RFP半月出現乏力、食欲下降、惡心、嘔吐等消化道症狀，與文獻報道相符。Scr升高至311.8μmol/L;雖無血清學檢查抗RFP抗體陽性，但患者腎穿刺病理診斷腎小管間質損害，結合其臨床表現，排除了低血容量、尿道梗阻、紅斑狼瘡等繼發性腎髒病，以及其他藥物或其他原因引起的腎小管/間質病變和腎小球、腎血管疾病導致的急性腎衰竭，故考慮為RFP所致急性間質性腎炎。 2 ARF發病機製 RFP所致ARF的確切發病機製尚未明了，目前認為RFP可能通過免疫機製介導致病。多數學者在RFP治療的患者血清中均測到強度不等的抗RFP抗體;且發現有RFP的不良反應者血中RFP抗體的陽性率明顯高於無反應及正常對照組。RFP作為小分子化合物(相對分子量<1000)隻有與血漿蛋白結合後才具有抗原性。在正常情況下，血漿蛋白複合物可很快被分解清除;但在病理情況下，該複合物可能因未能及時被清除，並進一步激活免疫係統，產生抗RFP抗體。RFP在體內與抗體結合，形成利福平一抗利福平抗體複合物，並進一步與細胞表麵MHC Ⅰ類抗原結合，形成“三重複合物”，在補體參與下，導致細胞損傷，從而出現ARF。腎小管上皮細胞表達MHC Ⅰ類抗原。而腎小球上皮細胞表達MHC Ⅰ類抗原少，所以RFP致ARF時腎小球損傷較少見。 3 高尿酸血症 該患者在ARF同時出現高尿酸血症。腎功能正常後尿酸也正常，和以往報道有所不同。高尿酸血症的原因包括尿酸產生過多，排泄減少，或兩者同時作用。尿酸在機體中的排泄取決於腎小管的分泌作用和分泌後的重吸收作用。管腔內的尿酸通過尿酸轉運蛋白1(URAT1)進行重吸收，Chen等對慢性腎髒病患者腎小管上皮細胞尿酸轉運蛋白進行免疫染色，發現患者URAT1表達明顯增加。結合本病例特點，該患者ARF時腎小球濾過率降低，尿酸排泄減少，繼發高尿酸血症;我們推測此時腎小管上皮細胞的URAT1表達增加，尿酸重吸收增加，繼而加重高尿酸血症。該患者腎功能恢複後血尿酸也逐漸恢複正常，這進一步證實了繼發性高尿酸血症的診斷。 4 治療及預後 由於RFP引起的ARF發病迅速、臨床表現重，須及時停藥、並根據腎功能損害程度製訂治療方案。大部分RFP致ARF患者若立即停藥，並及時給予激素抑製免疫反應治療，可恢複良好，腎功能可以恢複正常。損害較輕者給以支持對症處理後即可恢複;損害較重者需行血液透析或腹膜透析治療。對於重症AIN導致的ARF，宜服用糖皮質激素(如潑尼鬆每日30～40mg，病情好轉後逐漸減量，共服2～3月)，很少並用細胞毒藥物。Gonzalez等報道藥物引起急性間質性腎炎早期加用激素治療可促進腎功能恢複。因此，我們認為RFP引起ARF早期加用激素治療可促進腎功能恢複。本例病人及時停藥後、在合理應用激素治療後腎功能恢複正常，隨訪穩定。 通過本病例討論，提醒臨床醫師勿濫用抗生素，尤其是利福平這類藥;一旦出現藥物相關的急性腎衰竭，應盡早到腎髒病專科診治，爭取腎髒病理確診，合理有效治療。