患者男，45歲，2012年4月13日不慎被400℃水泥原漿埋壓雙下肢20min，致雙下肢熱壓傷伴醬紅色尿近5h轉入筆者單位。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏65次/min，呼吸22次/min，血壓195/121mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙下肢皮膚呈皮革狀，可見樹枝狀栓塞血管，環形焦痂形成，無痛覺，趾端蒼白，末梢血運極差，呈中度腫脹。白細胞計數40.1×109/L，中性粒細胞0.925，Hb164g/L，ALT296.8U/L，AST974.5U/L，白蛋白29.72g/L，尿蛋白++，尿隱血++。入院診斷：(1)雙下肢Ⅲ度熱壓傷，麵積38%TBSA。(2)低血容量性休克。

        入院後積極行抗休克、堿化尿液等治療，急診行雙下肢焦痂切開減張術。於傷後4d行雙下肢切痂至深筋膜層，見雙下肢髕骨、髕韌帶、髕內外側支持帶，脛骨前緣、脛骨骨膜，雙足跟部、踝部及右足肌腱呈黃褐色;股直肌、縫匠肌及脛骨前外側肌群等嚴重毀損，呈暗紅色;關節周闈組織壞死廣泛，且具有較多間生態肌肉組織;右足趾幹性壞死。考慮雙下肢毀損嚴重預後差，建議截肢。家屬不同意，要求保肢，遂行雙下肢自體頭皮微粒皮移植+異體皮(北京桀亞萊福生物技術有限公司)覆蓋術。

        術後2周，患者高熱，創麵敷料滲出多，有異味，血常規示白細胞計數18.5×109/L，中性粒細胞0.947，Hb96g/L，血小板計數622×109/L，分泌物細菌培養結果為梭狀芽孢菌。行異體皮開窗引流，並根據藥物敏感試驗結果使用亞胺培南/西司他丁控製感染。傷後21d病情平穩後擴創，見大部分肌肉表麵微粒皮生長良好，探及多個大小不等深層肌肉壞死膿腔，雙側脛骨內側髁、脛骨粗隆、腓骨頭等骨外露，雙膝關節及雙踝關節失穩。

        術中清除壞死組織，保留間生態組織，打開肌間隙，盡量保留肌腱，鑿除髕骨及脛骨壞死骨皮質，鑽孔至骨髓腔，克式針同定失穩的踝關節。術後雙下肢行VSD(材料購自山西以諾醫療技術有限公司)，1周後撤除負壓裝置，除雙膝關節、右足、雙脛骨、多處肌腱外露部位外.雙下肢其他創麵新鮮(圖1a)。傷後29d，清除雙下肢壞死組織、咬除部分壞死骨質，創麵移植自體頭皮郵票皮。術後1周大部分植皮成活良好(圖1b)，仍可見雙側髕骨、脛骨前區、髕韌帶以及右內外踝、足背伸肌腱及跟腱等呈幹性壞死並外露，其中雙足跟骨及右側髕骨局部可見從髓腔長出的肉芽組織。傷後36d行殘餘創麵自體頭皮刃厚皮移植和右足截趾，術後1周，雙膝關節及雙小腿脛前區及右踝仍有骨質外露(圖1c)。傷後47d，設計大小為30cm×18cm遊離背闊肌超大皮瓣，修複左膝關節和左脛骨外露，行膝關節外固定術，術後皮瓣存活良好。傷後62d，行右股四頭肌內側島狀肌皮瓣修複右髕骨外露+右胸臍遊離皮瓣修複右脛骨外露術。術後1d，皮瓣血液循環障礙嚴重，立即手術探查，取出長條形血栓，用肝素鈉衝洗，術後皮瓣血運仍不能恢複，立即拆線取下皮瓣修成大張中厚皮片回植。術後11d，中厚皮上壞死組織脫落。術後20d，右下肢中厚植皮區骨外露創麵被新鮮肉芽組織填充(圖1d)，次日行郵票皮移植，術後皮片生長良好，右內外踝部分外露骨質用周圍已愈合創麵作為瘢痕瓣覆蓋。出院後隨訪6個月，雙膝、雙踝關節活動受限，右足趾完全缺如，雙下肢不能負重站立(圖2)。

        討論

        此病例膝關節及踝關節毀損嚴重，肌腱及肌肉破壞大，其中雙膝髕韌帶及髕骨毀損，關節囊破壞，膝關節失去正常活動的條件，且脛骨毀損，縫匠肌及半膜半腱肌已失去後期肌腱移植的來源和附著點。在行雙下肢切痂時，見雙下肢除皮膚及皮下組織壞死外，還存在大部分肌肉、肌腱等壞死，且清除壞死組織後足背及小腿大範圍骨外露，截肢指征明顯且迫切。筆者多次與患者及家屬溝通，詳細告知病情，建議其考慮截肢，但家屬堅持保肢。

        麵對極大的治療困難以及過度醫治、浪費醫療資源的現實，筆者進行了多次手術，如焦痂切開減壓、切痂、擴創、微粒皮移植、遊離皮瓣移植、帶蒂島狀皮瓣移植等，最終保住了患者雙下肢，但雙下肢嚴重功能障礙，患者隻能靠坐輪椅活動。

        嚴重燒傷截肢率高，截肢最佳時機一般為傷後3～7d。目前，義肢可以代替嚴重功能障礙的殘肢，比如上肢義肢具有抓、捏、舉、提、握等功能;下肢義肢除可負重外，還可以完成正常人的靈活功能，基本能夠幫助截肢患者進行日常活動。

        筆者認為，在治療四肢嚴重毀損性燒傷患者時，為了提高生存質量，應在截肢指征明確時考慮截肢，以減少過度醫治和治療難度，也可減少沉重的社會負擔。衛生管理部門及醫療機構應該加強對義肢優勢的宣教，指導患者及家屬配合醫師工作，選擇更適合患者的有效且節約資源的治療方法。