在10月14日的中華醫學會腎髒病學分會2016年學術年會上，浙江大學醫學院附屬第一醫院的陳江華教授做了《中國慢性腎病管理現狀及創新模式思考》的報告。

我國慢性腎病的醫療現狀

中國現有確診慢性病患者2.6億人，慢性病導致的死亡占總死亡的87%，慢性治療費用占全國衛生總費用70%，達2.2萬億。2010年～2040年，中國61歲以上老人將從1.68億增長到4.02億，成為全球最大的高齡群體，人口老齡化加重社會負擔。老齡化將導致慢病發生率急劇升高，進一步加重負擔。

中國慢性腎病人群基數龐大，中國成年人群慢性腎病患病率10.8%，約1.2億人。老齡及其他慢病是其高危因素。慢性腎病患者隨著腎功能損害加重死亡和心血管事件顯著增加。我國慢性腎病的病因正在發生變化。過去十餘年，糖尿病與其他繼發性腎病比例升高，狼瘡和原發性腎病比例降低。

目前我國慢性腎病的管理製度仍不夠完善，大部分慢性腎病患者並未得到有效管理，慢性腎病的知曉率和治療率很低，僅6～12.5%的CKD患者知道自己患病，僅7.5%的CKD患者有效治療。非腎科醫生和社區醫生對慢性腎衰竭危害知曉率低。一項針對三甲醫院非腎科和社區醫生的調查顯示，90%以上調查對象對慢性腎衰竭的高危因素和腎外表現不完全了解。

慢病是21世紀的主要衛生和發展挑戰之一

全球範圍慢病是導致死亡的重要原因，且比例仍在上升。WHO全球非傳染性疾病占所有死亡百分比，1990年為57%，2010年為65%。據估計，2011年～2030年，4種主要慢病(心血管疾病/腫瘤/慢阻肺/糖尿病)帶來的累積經濟損失高達$30,000,000,000,000，所有慢性非傳染性疾病的經濟損失達$47, 000,000,000,000。WHO稱，非傳染性疾病不僅是一項健康問題，同時也是對發展的挑戰。各國醫療投入不斷增長。

各國人均壽命比較，日本的醫療製度因為“高品質的醫療服務”和“醫療負擔的平等程度”，“國民平均壽命高”等原因，被WHO評為第一，中國位居第64位。全世界已經走到非傳染性疾病曆史上的決定性時點，非傳染性疾病是21世紀的主要衛生和發展挑戰之一。

如何實現慢性腎病的多維度管理

慢性腎病管理要從醫療、患者、社會方麵多維度管理。

運 動

依據個人情況製定的鍛煉計劃有助於改善氧合，改善心肺功能，提高肌肉力量，改善腎功能。開展鍛煉計劃前需要醫學評估和支持。

生活方式

經常鍛煉、不吸煙、BMI>=25kg/m2 是慢性腎病終點時間的保護因素。

飲 食

用雞肉、魚肉、雞蛋和豆製品等蛋白代替紅肉，最多可以相對降低風險62.4%。

護士幹預

護士幹預措施包括生活幹預、生活方式建議、電話隨訪等，研究表明，這對於患者生活質量、症狀、睡眠、總體健康和精神狀態等都有明顯改善。

專科醫生治療僅是慢性腎病管理的一部分工作。

理想的慢性腎病管理模式

首先應將管理對象前移，從高危人群開始，通過基因監測，高危因素篩查等，製定個體化健康管理方案，結合移動健康管理等方式，對患者的飲食、生活方式、並發症治療等進行幹預或治療，對未患病者進行預防，對患病人群及早診斷。

其次，對於腎病患者的治療，應當由全科醫生和專科醫生共同參與。專科醫生負責製定新病人管理方案，負責疑難危重病人診治和病情進展患者的隨訪，通過線上谘詢和指導等方式，指導全科醫生管理患者。全科醫生協助專科醫生實施慢性腎病管理方案，對穩定期病人進行合理用藥指導，對危重患者進行轉診。

患者和醫院借助互聯網和人工智能將個人數據和醫院數據整合成數據庫，實現家庭管理與醫院管理相結合。