2016 ERA-EDTA年會在奧地利維也納會議中心召開
5月21-24日，第53屆歐洲腎髒學會-歐洲透析和移植學會(ERA-EDTA)年會在音樂之都――奧地利維也納召開。“本屆年會設置了3個全體大會報告、55個論壇、20項繼續教育課程等豐富多彩的學術內容，共接收摘要2344篇(摘要數量居前三的國家分別是日本221篇、西班牙183篇和意大利155篇)，參會人數截至大會開幕為7703人，”大會主席溫茨科(AndrzejWicek)教授在開幕式上介紹，“ERA-EDTA將優先開展繼續教育、年輕腎髒病學醫生培養、數據收集(注冊)以及與國際腎髒病學團體合作等方麵的工作，為腎髒病學者建立合作與交流的平台。”
本報特派記者參加該年會，現就最新研究揭曉專場、ERA-EDTA中國專場以及“腎髒病：改善全球預後(KDIGO)”委員會關於慢性腎髒病-礦物質和骨異常(CKD-MBD)臨床實踐指南的更新建議等部分精彩內容進行介紹，於A3~A5版刊登。
激素治療IgA腎病：依然有望，如果獲益超過風險
腎小球腎炎(GN)在歐洲是構成位列第三的腎功能衰竭的明確病因，僅次於糖尿病和高血壓腎病。IgA腎病為最常見腎小球腎炎。近期臨床指南推薦，在IgA腎病持續性蛋白尿患者中應用激素治療，但近期此種治療策略引發了疑慮。
在5月22日舉行的最新研究揭曉專場中，北京大學第一醫院張宏教授報告了TESTING隨機對照研究。該隨機試驗納入262例患者，在接受包括血壓控製和腎素血管緊張素阻斷在內的支持治療至少3個月之後，有持續性蛋白尿(尿蛋白>1g/d)且估計腎小球濾過率(eGFR)20~120ml/(min?1.73m2)的患者被隨機給予0.6~0.8mg/(kg?d)口服甲潑尼龍或匹配安慰劑治療(最大劑量48mg/d，6~8個月後停藥)。甲潑尼龍激素治療組在隨訪時間中平均蛋白尿顯著減少(P<0.001)，並且甲潑尼龍和安慰劑組分別有8例(5.9%)和20例受試者(15.9%)出現主要腎髒複合終點(P=0.019)。
然而，上述獲益具有代價，在中位隨訪1.5年後，激素和安慰劑組分別有20例(14.7%)和4例受試者(3.2%)出現嚴重不良事件(P=0.001)。
中期結果提示基於當前事件數量，激素治療可能存在腎髒獲益，而正在進行的長期隨訪將有助於進一步確定風險和獲益平衡。
北京大學第一醫院張宏教授點評
IgA腎病為全球範圍內最常見的腎小球疾病，也是導致中青年患者終末期腎衰竭的主要病因。目前在國際腎髒病領域，糖皮質激素治療IgA腎病是一種常見的治療模式，盡管以往小樣本研究提示了其療效，但是並未關注該治療方案的安全性。TESTING研究是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究，以評估糖皮質激素對於治療IgA腎病的療效和安全性，是目前該領域國際上最大的臨床試驗。目前TESTING研究的階段性結果顯示，對於具有腎髒病進展高風險的IgA腎病患者，按照目前臨床指南建議的足量激素治療方案雖然可以減少腎衰竭事件，但是也明顯增加患者包括致死性感染在內的嚴重不良事件的發生。因此，這一結果提示我們需要重新評估KDIGO國際腎小球腎炎指南中關於IgA腎病的治療推薦。正在進行的TESTING研究長期隨訪結果將有助於進一步確定糖皮質激素治療的風險與獲益。
在伴AKI危重患者中早期啟用RRT可挽救生命
急性腎損傷(AKI)是一種累及13%~18%入院患者的綜合征，並且在重症監護室(ICU)患者中尤為常見。影響因素和預後存在一定差異，嚴重性、急性和慢性共病以及腎髒替代治療(RRT)啟用時機均對患者轉歸有影響。
察爾博克(Zarbock)等開展了一項納入231例危重患者的隨機對照研究，受試者均伴有AKI且血漿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白>150ng/ml。112例患者早期啟用RRT(KDIGO2期)，108例患者晚期接受RRT(3期)。結果顯示，在上述伴AKI危重患者中早期啟用RRT的優勢在於：早期啟用RRT顯著改善90天生存率，且該法顯著降低血漿促炎因子水平，與生存率和腎髒恢複改善相關。此外，早期組RRT持續時間和住院時間較晚期組顯著縮短。然而，早期啟用RRT對90天後RRT需求、器官功能障礙和ICU住院時間無影響。
北京大學第一醫院張宏教授點評
AKI是一種嚴重的全球性公共健康問題，患者何時開始RRT是目前研究的熱點。大多數情況下，重症AKI患者多有腎髒功能的逐漸進展，啟動RRT的最好時機尚未確定。本研究作者進行的RCT研究，比較了AKI重症患者在早期(KDIGO2期)和晚期(KDIGO3期)接受RRT的預後，結果顯示早期開始RRT顯著改善了90天生存，早期組的RRT持續時間和住院時間較晚期組顯著縮短。
值得一提的是，研究者還觀察到早期啟用RRT顯著降低血漿促炎因子水平，並與生存率和腎髒恢複改善相關。在發生嚴重的AKI之前的RRT可能減輕因酸堿失衡、容量負荷、係統炎症等造成的腎髒特異性或非特異性損傷，這一推測值得進一步研究。雖然本研究提示RRT幹預時機對患者生存和早期預後有顯著的不同，並提供了生物標誌物的依據，但相關研究結果還需要在多中心的臨床研究中進一步驗證。
在老年透析患者中預先置入袋形導管可提高PD應用率
目前，接受腹膜透析(PD)的患者百分比相對較低，在多數歐洲國家中不足10%。作為一種透析模式，在PD轉歸方麵不劣於血液透析，具有同等價值。相反，由於作用緩和且持續移除液體，PD對循環係統的壓力較小，因此PD亦可能更適用於血液透析時頻繁出現心血管問題的老年患者。然而，在此類患者中PD所占百分比極低。裏瓦(Riva)等研究顯示，GFR為15~10ml/(min?1.73m2)的PD人群中，預先置入PD袋形導管可顯著提高PD應用率(由8%升至19%)。
北京大學第一醫院張宏教授點評
老年終末期腎病患者接受腎髒替代治療一直以來都是一個挑戰。本研究探討了老年腹膜透析患者腹透管路和透析方式。研究顯示通過患者的透析前教育，尤其是在GFR為15~10ml/(min?1.73m2)的患者中預先置入袋形導管和漸進性調整腹透劑量，大大提高老年人腹透的應用率。
預先置入袋形導管技術(Pre-emptivemarsupializedcatheter)的手術成功率高，小腸和膀胱損傷及出血等術後並發症少。在此基礎上觀察了全量腹透(FullPD)和漸進性腹透(IncrementalPD，IPD)在患者隨訪18個月時的生存率和透析並發症，結果證明IPD(1或2袋透析液)在老年患者的臨床症狀改善和生存率方麵不劣於FullPD，值得在老年患者腹透中應用。
