臨床病例討論是汲取成功經驗和接受失敗教訓的好方法，對提高臨床醫師診斷治療水平，豐富臨床實踐能起重要作用。不論你是醫學生或醫生，都必須注意特別或不尋常的病例。

一、“討論”前的準備

●寫好病曆摘要要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要係統充實，文字要簡潔明快，使人看後能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很複雜曲折，病曆中記載的內容很多，哪些該摘哪些不該摘，要經反複推敲後再決定取舍。摘時要注意：

(1)一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

(2)為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，隻寫某某等項檢查均陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或曾作某項檢查等字樣。

(3)體格物理檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時供鑒別診斷參考。

(4)如同時存在多種疾病，不要隻寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床症狀均應描述，以增加病情的複雜性和“討論”的難度。

二、“討論”時應掌握的要領

●一般采用鑒別診斷法參加“討論”的臨床醫師，對病曆摘要需反複閱讀和認真思考，經過權衡和挑選，先把臨床表現中的主要症狀提出來，即所謂本病例的臨床特點。然後根據這些特點，提出一組可能的疾病，作為鑒別對象。在提出待鑒別的疾病時，應盡量包括所有可能的疾病，以免遺漏造成漏診或誤診;但也不要漫無邊際，羅列一些關係不大或毫不相幹的疾病。對提出的這組待鑒別疾病，可相互比較權衡，根據疾病表現出來的共同規律(共性)和特殊規律(個性)進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，使鑒別診斷範圍縮小，直到留下幾個可能性較大的疾病。對經過篩選和剔除後餘下來的疾病，當確定其中一個為可能性最大者時，應首先考慮常見病和多發病。隻有在用上述疾病不能圓滿解釋患者的臨床表現時，才考慮少見病或罕見病。

●注意發現疾病的特異性病征。所謂特殊病征是指僅見於該病的特異性臨床表現，例如，柏油樣大便通常是上消化道出血的特殊病征，痛風石是痛風的特殊病征等等。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用。但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要症狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

●不要忽視某些重要的陰性所見。陰性所見對否定某些疾病，縮小鑒別診斷範圍有幫助，如淋巴結不腫大，不支持惡性淋巴瘤的診斷;血和骨髓象正常，可排除血液病;心音正常可排除心瓣膜病等等。

●疾病的臨床表現要盡可能用“一元論”解釋。患者的病情不管多麼複雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋，這樣做可以減少誤診，是診斷疾病時應遵循的基本原則，隻有在用一個疾病不能圓滿解釋時，才能用“多元論”解釋。

●發揚爭鳴精神要盡量表述不同的見解，因為真理越辨越明，同理診斷也是越辨越清。

三、“討論”後的文稿整理

把“討論”的結果整理成文，在醫學雜誌或醫學報刊上發表，能使更多的醫師得到啟示、借鑒、提高和受益，其意義遠比單純一次“討論”本身大得多。一篇好的“討論”文章，就是一篇教科書上找不到的活教材，值得認真總結和整理。(編者注：病例報告已經成為醫學期刊中常見的一個欄目。通常為了便於臨床醫生進一步從理論上掌握疾病的特點與本質，病例報告會通過對一兩個病例進行形象生動的記錄和描述，並試圖在疾病的表現、機理及診斷治療等方麵提供第一手感性資料。病例報告類論文就主要集中以下方麵：罕見性疾病的診斷、已知疾病的特殊臨床表現或病因、影像學及檢驗學等疾病診斷的新方法、疾病的特殊臨床轉歸以及疾病診斷治療過程中的特殊經驗或教訓、疾病治療新技術及罕見副作用等等。)這種文章的內容主要包括：標題、病曆摘要、臨床討論和屍檢病理所見(或臨床確診根據)與討論。整理時的要求：

標題把患者最主要最有代表性的症狀和體征列出，即是標題。標題一般不超過20個字，舉例：“右上腹腫塊、高熱、消瘦、衰竭”、“肢體軀幹劇痛、高位截癱”。

病曆摘要寫法在前麵已作說明，此處不再贅述。

臨床討論這是文章的重點，要寫得觀點鮮明，矛盾突出。內容要有討論、有爭議、有商榷。因為臨床討論時，參加討論的醫師們並不知道最後診斷，所以要充分擺事實講道理，各抒己見。行文必須表達出“討論”是在不知確診的情況下進行的這個特點，中心應是圍繞著明確診斷，當然與臨床有關的其他問題的討論也可以寫，但應放到第二位。這部分內容的寫法通常有兩種形式：第一種為挑選幾個在“討論”時有代表性、創見性和內容充實的發言，以個人發言的形式寫。寫時要注意：(1)每位發言者要有自已的重點和特點;(2)不同發言者雷同的意見和觀點盡量少重複，而應著重描述發言者的不同見解和爭論;(3)不要把發言者的原話一句不漏地寫出，要在不失原意的前提下進行加工整理，使文字通暢洗練，內容集中概括，發言的中心意思更加鮮明突出;第二種為由整理者把在“討論”時發言者的意見集中起來，加以提練和概括，摘取有用的內容，去掉無關的東西，使“討論”更加重點突出、係統條理和具有邏輯性、說理性。上述兩種寫作形式各有優缺點，前者顯得生動活潑引人入勝，使讀者感到猶如親臨“討論”現場，不足的是可能邏輯性差些;後者邏輯性、係統性、說理性強，但顯得有些呆板。

屍檢病理所見(或臨床確診根據)與討論在臨床討論中存在著的分岐和爭論，哪是對的?哪是錯的?診斷到底是什麼?這些都要靠病理所見(病理診斷)和臨床確診根據來揭示。病理(或臨床確診)討論的重點是論證診斷的確鑿性和從病理(或確診)角度進一步解釋和闡明臨床表現。

通過臨床和病理討論，必然發現在診斷或治療上，有些是對的、是成功的經驗，有些是錯的、是失敗的教訓，對這些都應以個人發言或整理者總結的形式寫出，這對豐富和積累臨床經驗，提高診治水平，無疑是會大有好處的，也是“討論”要達到的目的。

結論書寫：論述從病例中獲得了哪些啟示，可給醫生、教師或研究人員提供哪些建議。由於病例報道提供的信息和證據是有限的、其理論是推測性的;因此，不要下武斷性的結論和提出誇大性的建議。

本期專家

神經內科

主任醫師 季曉林

專家簡介

從事神經內科專業技術工作40年，第九、第十屆省政協委員、原省級機關醫院院長兼福建衛生職業技術學院副院長、福建醫科大學神經病學碩士研究生導師，培養碩士17人、曾任福建醫學會常務理事、省老年保健醫學研究會副會長、1997年至2002年任福建省神經病學會常務委員兼秘書、2002至2012年任第5、6屆福建省神經病學會副主任委員。長期從事神經內科臨床工作，具有豐富的臨床和教學經驗，吸引了許多省內外慕名而來的求醫患者，多次應港台地區和國外專家邀請參加培訓、考察。目前擔任福建省老年科技協會衛生分會副會長、省老齡衛生工作和省委保健辦專家組成員、福建省神經病學會和福建省抗癲癇協會顧問。任職以來在國家和省級醫學雜誌上發表學術論文60餘篇。曾獲得福建省科學技術獎二等獎、省醫藥科技成果(醫學科技)一、二、三等獎。

擅長

神經內科臨床疾病(如：癲癇、帕金森病、重症肌無力、周圍神經病、頭痛、眩暈、睡病障礙、神經心理疾病、腦血管病、肌肉疾病、運動障礙疾病、神經係統感染和免疫疾病、神經係統脫鞘疾病、神經係統代謝與中毒疾病、兒童神經疾病、小兒行為障礙等)的診治及神經電生理(腦電圖、肌電圖、誘發電位、磁刺激電位)。

門診地點

門診樓三樓

門診時間

周四上午

福建省級機關醫院

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