在ICU病房和一些外科手術後，臨床會碰到一些出現膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克的患者，此類患者的PCT、CRP、IL-6和WBC一般會呈現出高表達狀態，且與疾病嚴重程度呈正相關，因此其檢測價值相對較高[1]。
但是，並不是所有的這些炎性指標會一直呈現出正相關的高表達狀態。在臨床上，我們也遇到了在急診手術後幾小時內，WBC從術前高出正常參考值上限，術後卻降低至正常參考值下限以下的病例。
案例經過
2022年7月29日我在檢驗科上晚班，19：22接收到並且立即上機檢測了一個ICU患者的血常規標本，然而這個血常規標本的檢測結果卻讓我陷入疑惑，其原因是：患者在7月29日12：40分做過一次血常規檢測，WBC：18.78×10^9/L，而這一次的血常規檢測結果顯示其WBC：2.81×10^9/L。對比數據圖片如下：
作為一名檢驗人員，我馬上從自身專業出發，針對異常的檢測結果，采取了一係列的核對措施。
1.首先，我們檢驗人員碰到血常規的異常檢測結果(間隔幾小時內的兩次檢測結果相差巨大)的情況時，應該首先查看今天的儀器運行是否正常、質控結果是否在控。查看顯示儀器運行正常、質控結果在控。
2.然後，我們把同一患者的前後兩次檢測的標本拿了出來，檢查看兩個標本是否用的是符合規定的血常規EDTA-2K抗凝的試管，抽血量是否符合要求，是否有凝塊、溶血和脂血等情況。檢查後發現，均無異常。
3.最後，我們將兩個血常規標本重新複查，結果與當時的儀器結果一致。
我們得出結論：檢驗前標本采集與送檢無異常，檢驗過程無異常，結果可靠。
那麼問題就來了：是什麼原因讓這位ICU患者急診手術2h後，白細胞降至了2.81×10^9/L呢?
我們迅速將這個異常血常規結果報告給了ICU值班醫生，並將此異常問題發到了醫院臨床溝通微信群。馬上就有臨床醫師看到了這個問題，提出了自己的看法，引起了廣泛的討論.
患者，男性，46歲，車禍至創傷性休克、脾破裂、空腔髒器穿孔等，入院後抗休克治療的同時行急診開腹手術，術中見脾破裂、腸係膜廣泛挫傷、結腸兩處穿孔，腹腔內糞水混合物約2000ml。
該患者需要度過低血容量性休克和膿毒症性休克等難關。經過抗休克、及時手術和抗感染性休克等處理，患者於第二天早晨血壓已無需升壓治療維持，患者神誌清楚，生命體征穩定，血常規WBC呈上升趨勢，PCT，CRP等炎性指標仍呈高水平，需繼續對症治療。
案例分析
1.膿毒血症是一些腔內術後嚴重的並發症之一，部分可發展為感染性休克，甚至導致患者死亡。有研究表明，腔內手術後2小時血白細胞降至2.85×10^9/L時，其預測感染性休克的敏感性95.9%，診斷特異性92.7%。建議腔內術後2小時常規監測血常規，關注血白細胞下降情況。[2]
2.臨床利用大鼠研究發現，部分膿毒症大鼠的WBC、PLT的整體變化趨勢可表現為先明顯降低後緩慢回升。膿毒症大鼠WBC、PLT的異常變化可能與膿毒症時骨髓抑製、細胞趨化聚集或免疫功能紊亂的發生有關[3]。
3.膿毒症時，外周血WBC在體內抗感染的過程中，消耗過多，造成外周血WBC的下降。
白細胞計數時所得的白細胞值實際上僅為循環池的粒細胞數，而因微循環邊緣血流緩慢，進入外周血的半數粒細胞黏附於血管壁構成邊緣池，在諸多因素的影響下，這兩個池中的粒細胞可以互相換位，一過性的從一方轉向另外一方[4]。
當患者出現膿毒症時，可能發生“白細胞貼壁現象”，使白細胞邊緣池扣留增加，使得所測循環池白細胞減少。
總結
在機體出現膿毒症、嚴重膿毒症及膿毒性休克時，WBC也可出現迅速降低的情況，此時結合PCT，CRP等炎性指標的動態聯合檢測對預測患者出現感染性休克的敏感性和診斷特異性都很高，為患者的進一步抗感染性休克治療提供寶貴的時間和依據。檢驗科與臨床科室加強溝通與交流，提高了臨床診治的科學性和效率性。
專家點評
(魯君豔-永州市中心醫院檢驗科主任技師)
本文作者是永州市中心醫院零陵院區檢驗科臨檢組技術骨幹，工作認真負責，經驗豐富。文中介紹一例術後WBC減少病例，在發現這一檢測結果時，作者及時與臨床溝通並查閱相關文獻，共同探討術後WBC減少的發生機製，並得出結論：術後觀察感染指標時WBC計數要結合PCT、CRP等炎性指標並結合臨床綜合分析。
本文作者在工作中努力學習、認真思考、善於分析總結，加強與臨床的溝通交流，值得我們檢驗人員學習!
參考文獻
[1]郭翀，梅超明，呂安莉，等.PCT、CRP、IL-6和WBC在膿毒症患者中的表達及與疾病嚴重程度的關係探究[J]中國醫學創新：臨床研究，2021， 18(25)：26-29.
[2]吳海洋，李恭會，王正會，等.基於術後2 h血白細胞計數的即刻幹預治療腔內碎石術後感染性休克的動物實驗及臨床研究[J]中華泌尿外科雜誌：臨床研究，2017，38(1)：47-50.
[3]李傑，王東強，田永超，等.膿毒症大鼠的白細胞和血小板的變化規律及發生機製[J]西安交通大學學報(醫學版)：基礎研究，2011， 32(4)：421-423，461.
[4]楊銳，魏文寧，楊焰，等.血循環中白細胞邊緣池檢測的臨床意義[J].臨床血液學雜誌：輸血與檢驗，2009，22(4)：425-427.
作者：唐恒 永州市中心醫院
