近年來，臨床研究證實，應用保留腎單位腎髒部分切除術(nephron—sparingsurgery，NSS)治療T1a期腎癌與根治性腎切除術的療效相近，並且能有效保護腎功能.因此其作為T。.期腎癌和小於100px的腎良性腫瘤的推薦治療方法。本文將我院於2005年12月～2009年12月因腎髒腫瘤施行後腹腔鏡腎部分切除術(LPN)的38例患者(LPN組)與同期施行開放性腎部分切除術(OPN)的46例患者(OPN組)臨床資料進行對比，以評價兩種手術方式的I臨床效果。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集患者84例，男49例，女35例，年齡35～72歲，平均52歲。病變均為單側，其中左側41例，右傭33例。主要臨床表現為腰痛或腰部不適，無肉眼血尿等症狀。患者人選標準：①全部患者術前均行B超、CT、IVU檢查明確診斷;②影像學報告腫瘤直徑≤4 cm。位置表淺，以外生為主，位於腎周t未見局部或遠處轉移;③IVU及同位素腎圖均提示對側腎功能正常。手術行後腹腔鏡腎部分切除術(LPN)38例，開放性腎部分切除術(OPN)46例。術後所有患者均以電話聯係及門診追蹤方式進行隨訪18個月。
1.2治療方法
後腹腔鏡手術：氣管內插管全麻，完全健側臥位，升高腰橋。於腋中線髂脊上做一長約3.0 cm切口，切開皮膚及皮下組織，用長血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，示指伸入腹膜後間隙作鈍性分離，將腹膜向腹側推開。置球囊擴張器於腹膜後間隙。充氣約900 ml，維持5分鍾後排氣拔除球囊擴張器。伸入示指在其引導下，於腋前線肋緣下、腋後線第12肋尖下分別作--d,切口，置人5 mm和12 mm Trocar。腋中線切口置入10 mm Trocar。用1-0絲線縫合密閉切口。腋中線Trocar置人30°腹腔鏡，另兩個Trocar置入操作器械。充CO2至壓力12～15 mmHg。清理腹膜外脂肪後，超聲刀於近腰大肌側縱行切開Gerota筋膜.沿腎實質表麵使用鈍銳性結合的方法分離腎脂肪囊與腎包膜之間的疏鬆間隙，所有粘連用超聲刀銳性切割，充分顯露腫瘤和周圍腎實質(圖1①)。沿腰大肌表麵患腎背側銳性分離腎門脂肪組織，循腎動脈搏動處打開血管鞘，直角鉗充分遊離暴露腎動脈(圖1⑦)，應用Bulldog血管夾阻斷腎動脈並開始記時(圖1⑦)。若術前懷疑為惡性腫瘤，於距瘤體邊緣約lcm用超聲刀完整切除腫瘤(圖1④)}若術前考慮為良性腫瘤，則緊貼瘤體包膜進行剝離直至將其完整切除。腎髒創麵可用電凝止血，並以脂肪組織或止血紗布填壓，2--0可吸收線“8”字形縫合腎實質缺損處(圖l⑤)。縫合腎髒缺損時，若缺損較多，可使用Hem—o-lok行減張縫合，即先在縫線尾處打結留置一個Hem-o-lok，然後在“8”字縫合第2針出針收緊後緊靠腎髒表麵於縫線上夾一個Hem—c-lok，可避免打結時因張力過大縫線撕裂腎實質。如破壞集合係統.則用4—0可吸收縫線8字縫合集合係統l～2針。移去Bulldog血管夾。恢複腎髒血供並記錄時間(圖1⑥)。降低氣腹壓力至3～5 mmHg。確認腎髒創麵無活動性出血。隨後將切除的腫瘤標本裝入自製的標本袋中，擴大腋中線切口取出標本。經腋中線髂脊上Trocar留置腹膜後引流管1根，退出器械。關閉各穿刺點。開放性手術：均采用經腹膜外途徑。作患側腰部第12肋下斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層、腰背筋膜，其餘手術步驟與LPN手術相似。
術後處理及隨訪：術後患者絕對臥床休息7天，並給予抗生素預防感染。術後2天拔除導尿管，待引流袋無明顯引流物後，將腹膜後腎周引流管拔除，術後第3天複查腎功能。切除標本病理檢查證實為惡性腫瘤者，術後給予1個療程的免疫治療(a-幹擾素300萬U，皮下注射，每天1次，共1周，之後劑量改為600萬U，隔天皮下注射。直至3個月)。隨訪18個月，術後4周行腎髒CT掃描檢查，以後每6個月行腎髒CT掃描檢查1次，直至2年。
1.3觀察指標及統計方法
比較兩組患者的一般資料。包括年齡、性別、身體質量指效、ASA評分、患側、腫瘤大小和術前血清肌酐(Scr)水平;比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、患腎熱缺血時間、術中出血量、術後腸道功能恢複時間、術後止痛藥用量、術後住院天數、術後血清肌酐升高幅度及術後並發症發生率的差異。符合正態分布的計量資料表示為均數±標準差，組間比較用兩樣本t檢驗;偏態分布的計量資料表示為中位數(最小值～最大值)，組間比較用兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗;計數資料組問比較用72檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，所有統計分析使用SPSSl3.0軟件。
2結果
兩組患者的年齡、性別、體質指數、ASA評分、患側、腫瘤大小、術前血清肌酐(Scr)水平等差異均無統計學意義(P>0.05)，指標具有可比性(表1)。LPN手術組38例患者均在腹腔鏡下完成操作，無中轉開放手術者。OPN手術組手術亦順利。LPN手術組在術中出血量、術後腸道功能恢複時間、術後止痛藥用量、術後住院天數方麵及術後並發症發生率均優於OPN手術組(P<0.05)，而前者的患腎熱缺血時間明顯長於後者(P<0.05)。兩組患者的手術時間及術後血清肌酐升高幅度差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。在OPN手術組中，有3例出現切口感染，經積極換藥，調整抗生素後傷口愈合良好，而LPN手術組中無一例感染，有1例患者術後出現皮下氣腫，4天後自行消退。術後兩組患者送檢標本的手術切緣均為陰性，隨訪18個月均無一例複發。
3討論
隨著現代影像檢查技術的廣泛應用和健康意識的提升，越來越多的偶發腎髒腫瘤在常規體檢中檢出率增加，多為局限於4腎髒內，腫瘤最大徑≤100px，部分為腎良性腫瘤。研究顯示，對於腫瘤直徑小於100px的腎癌(小腎癌)患者行保留腎單位手術和根治性腎切除手術的術後生存率、局部複發率、遠處轉移率均無明顯差異，且采取保留腎單位的術式較根治術式有著低的發生腎衰的風險。因此腎部分切除術更適合應用於小腎癌的一線治療。自1993年winfield等H3成功完成首例腹腔鏡腎部分切除術(1aparoscopic partial nephrectomy，LPN)後，越來越多的中心開展此項手術，且較開放腎部分切除術(open partial nephrectomy，OPN)的優勢逐漸顯現。LPN的適應證有：①絕對適應證：指腎髒根治切除術將導致腎功能失代償，如雙側腎癌、孤立腎腎癌、已經並發對側腎功能較差或已無腎功能的腎癌;②相對適應證：對側腎髒存在以下危及腎功能風險的疾患：遺傳性腎細胞癌，可能引發腎癌的基因疾病、糖尿病、高血壓、結石病或腎血管疾病;③選擇適應證：腫瘤直徑≤4 cm的腎癌或對側腎功能良好而存在惡性潛質的不確定的囊腫。這與OPN的適應證基本相同。目前，絕大多數文獻報道都把位置表淺，以外生為主，位於腎周和直徑小於4 cm的腎髒腫瘤作為後腹腔鏡保留腎單位手術的選擇標準。
本研究旨在比較後腹腔鏡腎部分切除術和開放性腎部分切除術兩種手術方式的臨床效果。通過對臨床資料回顧性研究顯示，LPN手術組在術中出血量、術後腸道功能恢複時間、術後止痛藥用量、術後住院天數及並發症發生率方麵均優於OPN手術組(P<0.05)。這是由於後腹腔鏡手術采用側腹壁小切口及戳孔人路方式，避免了開放手術長約375px切口的打開與關閉，且術後沒有腰部大切口常見的並發症如切口感染等。因腹腔鏡增加了操作的針對性和準確性，入路更直接，需要分離組織少。故LPN手術創傷小，術中出血量少，術後疼痛輕微。此外，由於LPN對腹腔髒器幹擾輕，術後胃腸功能功能恢複迅速，患者能早期恢複飲食，住院時間明顯縮短。而傳統開放性腎部分切除手術需行腰部較大切口，手術創傷大，術中出血量多，術後疼痛明顯，並發症發生率相對較高，術後恢複慢，住院時問長。
本研究顯示，LPN手術組的患腎熱缺血時間明顯長於OPN手術組(P<0.05)，但兩者的手術時問及術後血清肌酐升高幅度差異均無統計學意義(P>0.05)。LPN手術雖入路更直接，需要分離組織少，能迅速到達手術部位。同時，由於腎血管的排列方式，經後腹腔入路將首先遊離腎動脈，尋找和控製腎動脈更為便捷，故可明顯縮短手術時間。但由於在腹腔鏡下實施腎實質止血及腎實質缺損縫合等操作有一定難度，需要花費比開放性腎部分切除術中完成相應操作更多的時間，故阻斷患腎血供的時間即熱缺血時間也相應延長，手術總時間與OPN手術組無顯著性差異。盡量縮短熱缺血時問，是減輕腎髒功能損害的重要前提。以往研究表明腎髒可以耐受最多長達30 min的熱缺血而腎功能可以全部恢複，更長時問的熱缺血會造成腎功能的不可逆性損害。但也有學者提出腎髒可耐受更長的熱缺血時間，BHAYANI等。3對118例行LPN患者進行回顧性分析，將其分為無腎蒂阻斷組、熱缺血<30 min組和熱缺血>30min組，並以術後6個月血清肌酐作為評價。腎功能的指標，得出熱缺血時間<55 min不會顯著影響患者長期腎功能。本研究中，盡管LPN手術組熱缺血時問較OPN手術組長，但兩組患腎熱缺血時問均未超過55rain，故對腎功能影響不大，兩組患者術後血清肌酐升高幅度無顯著性差異，結果與BHAYANI等人的報道一致。有學者也報道了冷缺血狀態下LPN的情況，Gill等應用阻斷腎蒂後將冰屑經手術操作孔道置入腎周使腎皮質降溫，Landman等報道經輸尿管導管逆行灌注腎髒，從內部降低腎髒溫度，Janetschek等經股動脈插管至腎動脈冰鹽水灌注腎髒的同時行LPN，從而達到保護腎功能的目的。
腹腔鏡具有圖像清晰、放大、且不受視角限製的優點，可從多角度、多方位進行仔細觀察和辨別腫瘤的與正常腎組織的邊界，腫瘤切除更加徹底，避免腫瘤組織殘留及手術切緣陽性。本研究顯示，術後兩組患者送檢標本的手術切緣均為陰性，隨訪18個月均無一例複發，提示兩種術式療效相當。
綜上所述，本文資料進一步證實，後腹腔鏡腎部分切除術治療腎腫瘤療效肯定，與傳統的開放性。腎部分切除術相比，具有創傷小、恢複快、療效與開放性手術相當等優點，是目前治療。腎腫瘤較理想的手術方法，值得進一步推廣。在豐富的開放手術經驗、熟練掌握腹腔鏡操作和縫合技術的前提下，選擇合適的病例，完全可以安全實施後腹腔鏡下腎部分切除術。
作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科，海南醫學院附屬醫院泌尿外科，邢增術
華中合計大學同濟醫學院附屬協和醫院泌尿外科，肖亞軍、趙軍、邢毅飛
海南醫學院附屬醫院泌尿外科梁培育，梁培育
