此艱難梭菌感染臨床實踐指南是由美國結腸和直腸外科醫師學會所製定，旨在為所有執業醫師、健康護理工作者和渴望得到指南中疾病的相關診治信息的病人提供使用。需要認識到這些指南不應該被視為包含所有適合方法或者排除一些療效相似的方法。關於任何特定療法的適合性，醫生必須根據個體病人呈遞的所有病情作出最終的判斷。

艱難梭菌感染(CDI)簡介：艱難梭狀芽孢杆菌是一種厭氧、革蘭氏陽性杆菌。

1.大部分是因為抗生素的使用，菌群細菌組分的改變能夠引起菌群生態失調，使難辨梭菌群增殖，同時誘發致病菌反應。

2.較高發生率已經被認為發生於那些長期暴露於抗生素、以及具有嚴重潛在並存病的病人中。

3.感染的症狀變化範圍廣泛，從無症狀狀態或輕度艱難梭菌感染(CDI)到嚴重及威脅生命的狀態(術語定義見表 1)。

4.艱難梭菌感染最常見的發生部位是結腸，因為內窺鏡下常見結腸黏膜上附有一偽膜，因此結腸感染又稱為「偽膜性結腸炎」。罕見情況下也可發生在小腸。

問題所在

在發達國家，難辨梭菌是院內感染性腹瀉的首要病因：高達20%報道的抗生素相關性腹瀉，以及近乎所有的假膜性結腸炎。

盡管此細菌存在於0-3%的正常成人糞便中，但是暴露於院內的多達 50%的病人是無症狀攜帶者。

自從21世紀初，艱難梭菌感染的發生率和嚴重性急劇上升。

全球範圍內，CDI 愈發盛行與嚴重，這可能是由於某一種菌株(比如核糖核酸型)的緣故，其不僅可以引起威脅生命的感染也可以導致外科急症。

各種各樣的實踐方法和合作努力已被施行以扭轉此種局麵，但成果甚微。據報道，2000年到2005年CDI增長了200%，而且每年幾近指數式地繼續增長。此實踐指南著重於CDI的評估、管理和預防。

方法

依次係統性檢索了Medline、Pubmed、Embase 和the Cochrane Database of Collected Reviews，截止時間是2014年6月(具體檢索策略請參考原文)。 最終的推薦等級是參照推薦等級的評估、製定與評價體係 (GRADE system)而評定的(表 2)。

推薦

1、評估

(1)當懷疑 CDI 時，應該詢問其疾病特異性病史，要著重於症狀、危險因素、潛在並存病、和進展性疾病的征象。推薦等級：1C.

症狀

a.CDI 的胃腸道症狀因細菌性毒素引起，導致結腸粘膜炎症與液體分泌。

b. 艱難梭菌感染嚴重程度的表現可由單一腹瀉到中重度感染包括腹痛、腹脹、水樣便和白細胞增多。嚴重感染表現為水樣便伴有脫水、中毒性結腸炎和膿毒血症，並且需要重症護理和緊急外科會診。

c. 大概占5%-10%將會發展為複雜 CDI 的嚴重類型，其可導致高死亡率。症狀典型的可持續 2 到 3 天，但中斷抗生素療法後可延遲2到3個月。危險因素a.CDI 的主要危險因素是近期使用過抗生素，一項研究表明96%的無症狀性病人14天內接受過抗生素、以及所有症狀性病人均在3個月內接受過抗生素。

d. 雖然任何抗生素都可以引起微生物生態的失平衡，但是某些藥物如青黴素、克林黴素、氟喹諾酮和第三代頭孢菌素更與其發生相關。

e. 其他的危險因素包括老年、住院治療、免疫抑製(如 HIV、化療、惡性疾病)、胃腸和緊急手術、管飼、腸道準備、營養不良、炎症性腸病(尤其是潰瘍性結腸炎)、和並存病如糖尿病、腎衰竭等。

f. 特殊的，使用質子泵抑製劑的酸抑製和抗組胺劑(如 H2 阻滯劑)療法也被認為與 CDI 增加相關，盡管有一些研究質疑它們的關聯。

(2)應該對病人進行全麵的評估以測定艱難梭菌感染的嚴重性，如腹膜炎和/或多器官衰竭。推薦等級：1C。

a. 隻依靠體檢難以對艱難梭菌感染進行診斷，全麵體檢聯合實驗室檢查(全血計數、腎髒和肝髒功能)可以反映嚴重的病情和相關敗血症的有無。

b. 直腸指檢可以排除其他病理、測定括約肌緊張度，但其對艱難梭菌感染的評估沒有特異性。

c. 體檢的局限性：①艱難梭菌感染常會引起腹脹、腹痛和腹瀉，而非艱難梭菌感染性結腸炎也常常會引起這些症狀。這就突出強調了糞便學的重要性。②通過體檢發現對 CDI 與其他傳染性結腸炎、炎症性結腸炎、或缺血性結腸炎進行鑒別也不可靠。

注意：①關鍵病史的確定如近期病人接觸(如養老院、病人同伴、近期入院)、旅遊史、前期使用抗生素、以及免疫抑製等將會增加 CDI 的懷疑指數。②檢出局限性或彌散性腹膜炎是十分重要的發現，指示轉入監護病房和緊急外科會診。但據報道，不幸的是，不管緊急手術與否，死亡率高達 80%。

d. 發展出多係統器官衰竭是一種不祥之兆。Meta 分析和多學科數據顯示此為艱難梭菌感染性結腸炎緊急手術後預示死亡的一種最強烈的因素。

(3)內鏡檢查和放射學評估有助於疾病的診斷和判斷嚴重程度。推薦等級：2B。

a.在評估CDI時，盡管常常使用 CT 掃描、診斷性結腸鏡和乙狀結腸鏡，但它們的指證具有爭議。①現今尚缺乏比較性研究恰當的描述它們(內鏡和放射學檢查)的作用;②這些研究和規程主要作為一種輔助手段，由外科醫師決定、在某一情況下有益，但讓其應用於所有艱難梭菌感染的病人尚缺乏經驗性證據。③它們在指導藥物治療或手術決定時也缺乏確定性預測價值。

b.CT掃描和內鏡在評估較為嚴重類型的艱難梭菌感染時十分有用，其旨在為治療選擇上(藥物治療 vs. 手術)提供盡可能多的臨床相關數據，盡管兩者的權重尚不明確。

內鏡

a. 常用結腸鏡和乙狀結腸鏡測定管腔疾病的長度(直腸炎 vs 左側或全結腸炎)。①但是管腔疾病的長度並沒有作為評估藥物治療成功可能性的預測因素，也不是評估需要手術幹預的預測因素。②也缺乏數據表明在疾病臨床進程中是什麼影響偽膜發生的長度。

注意：①在僅基於內鏡發現、不考慮其他臨床數據時，臨床醫生應該避免武斷的或主觀的評估 CDI 的嚴重性。②盡管艱難梭菌感染相關性全結腸炎(近端延伸到結腸脾曲)也許說明感染較為嚴重，但不如其他結腸炎如 IBD、僅發現管腔疾病不太可能在指導病人護理決策或指示結腸切除的時間與程度上提供有用的信息。

b. 對於 CDI 病人來說，診斷性下消化道內鏡的主要優點是能與其他類型的結腸炎如巨細胞病毒、移植物抗宿主病、炎症性腸病和缺血性結腸炎相鑒別。但是結腸鏡可能引入內鏡性穿孔的風險，盡管發生率較低，具體發生率尚未量化。

c. 隨著快速的、敏感的和特異的基於 PCR 的大便化驗的發展，內鏡的診斷性作用受到了限製，盡管其在並存情況時混雜了診斷或需要得到較為緊急的結果時可以提供有價值的信息。

d. 偽膜是此感染的特異性特點，但是偽膜僅發生於 45%-55%基於實驗室證據的 CDI，甚至在並存免疫缺陷或炎症性腸炎的病人中發生率更低。

e. 活檢本質上對診斷沒有影響，在小係列病例中活檢結果更易顯示為非特異性結腸炎，而不是偽膜性結腸炎。

放射學檢查

a. 盡管急腹痛時腹部和盆部 CT 掃描常為部分檢查手段，但放射學對艱難梭菌感染的診斷作用有限。

b.CT 掃描常表現為結腸壁增厚、結節狀結腸袋增厚、或「折疊表現」，但尚沒有證據表明CDI病人具有特異性CT表現。

c. 爆發性 CDI 常為出現腹水、纜繩征和顯著的靜脈對比結腸壁增強影。腸係膜靜脈氣體、積氣和氣腹較少見到，這也預示著嚴重威脅生命的疾病。

d. 據報道，CT 的敏感性和特異性分別是 52%-85%、48%-92%。CT能夠提供結腸受累長度上信息，直腸和乙狀結腸最常受到累及、占>70%。

e. 相當多比例的CDI病人(約40%)CT表現正常、無結腸炎放射學發現。

f. 放射學發現對預測藥物治療失敗、需要手術治療和疾病相關的死亡率的價值尚未得到評估。

g.CT 掃描的結果隻能提供另一種評估 CDI 病人的模式，即建立一種疾病嚴重性的總體認識。

(4)診斷 CDI 通常要包括實驗室檢查。推薦等級：1A。

a. 實驗室檢查的現狀與注意大約有 30%的抗生素相關腹瀉是繼發於艱難梭菌感染，這強調獲得糞便化驗以確定或排除 CDI 的重要性。盡管現在存在檢測艱難梭菌感染的一些不同的實驗室檢查，但是必須送檢的是水性或稀鬆糞便樣本而不是棉簽試樣。可惜的是，檢測 CDI 的單個檢查存在一些限製如增加了假陽性和假陰性率。盡管現在存在一些聯合檢測，但是普遍上培養陽性是此細菌存在的標誌，然而毒素的發現更常表示臨床相關性腸道疾病。

b. 大便培養與毒性檢測聯合策略①細胞毒性試驗是檢測因毒素 A 和 B 引起的細胞病變，據報道其敏感性在 60%到 100%之間。②相對比下，大便培養具有較高的敏感性，但是卻不能區別急性感染和艱難梭菌感染的種類;非產毒性、非病理性菌株也可在培養時生長。因此，培養檢測常常聯合毒性檢測。

c. 酶聯免疫分析法①使用酶聯免疫分析檢測毒素 A 和毒素 B 的抗原識別法即便宜又快速，因此增加了使用。②不管其具有足夠高的特異性，但由於低敏感性(39%-76%)導致此檢查手段較不適合單獨使用。

d. 穀氨酸脫氫酶(GDH)是另一種檢測 CDI 的高敏感性但低特異性的酶。

e. 兩步法是一種用於克服其他方法局限性的策略，即第一步通過酶聯免疫分析檢測 GDH 作為首先篩查;第二步對 GDH 陽性的樣本進行細胞毒性或產毒培養。①優點：據報道，二步法的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別是 91.5%、98.07%、99.03%和 84.44%。一項薈萃分析研究了21篇文獻，最終確定了使用GDH的特異性和敏感性均>90%。②缺點：在單中心，兩種檢測方法缺少廣泛的利用;得出結果需要 48 到 96 小時。

f. 靶向於染色體毒性基因(通常是毒性 B 基因 tcdB 或調控基因 tcdC)的核酸擴增檢測法逐漸多的被采用用於 CDI 的診斷。基於人群的數據已證明這些基因的發生率高到43%到67%;同時假檢測率比酶聯免疫分析增加了2-3倍。因此一些學者推薦常規使用核酸擴增法。

g.PCR 檢測法除了改善敏感性和特異性外，還增加了更為快速的優點。實際上，盡管較為昂貴，使用 PCR法檢測CDI的機構降低了病人隔離的時間、安排的檢查和經驗性抗生素療法。

總結

現今，最常推薦的是兩步法。由於可通過試劑盒獲得，核酸擴增作為一種單獨式或與其他法聯合式的檢測策略正贏得代替二步法的支持。

2. 藥物治療

(1)應該對入院的艱難梭菌感染結腸炎病人采取感染控製措施。推薦級等級：1C。

在結腸中，艱難梭菌感染以功能狀態的繁殖體存在，且對抗菌藥物敏感。但是，在非結腸部位，艱難梭菌感染以孢子狀態存活，因此對熱、酸、化學性和抗生素高度耐受。

a. 在院內，艱難梭菌感染能通過醫療工作者的手、衣服和使用的器械快速傳播。汙染也能夠通過與住院病人皮膚密切區域簡單接觸而發生。因此，疾病的控製依賴於隔離、保護性器械、以及與每個病人接觸後使用肥皂和水洗手以去除汙染手的表麵。①常常使用的是酒精手消，其也能夠與手套聯合使用以避免汙染並且每隔幾次手清潔使用肥皂和水清洗。②但是，對於任何潛在的風險，由於不能殺死孢子，手消的作用是不夠的，因此不應該單獨使用用於清潔汙染的手。③另外，當為艱難梭菌感染相關性腹瀉病人提供護理時，除了勤用溫水和擦洗保持手衛生外，防範措施包括常規帶手套能有助於減低醫源性傳播的風險。

b. 在門診，應該對感染病人設立相似的質量控製措施包括對正確洗手衛生和對潛在表麵清洗的注意。

c. 在醫院內，也提倡對病人進行隔離和穿防護服，但是尚缺乏支持此法效果的證據。

d. 一項係統性回顧評估了醫院建築設計的影響，最終在納入的 8 個研究中有 5 個表明其對傳播率沒有影響。

e. 如果在一間病房住有多個病人，應盡力顧及到每一個便盆。

f. 當腹瀉停止，病人不需考慮具有傳染性，防護措辭也應該終止，盡管此種做法有些爭議、機構間做法也不同。注意：要求恰當的清理病人騰出的病房和艱難梭菌感染病人使用過的器械。次氯酸鈉溶液已被證明清潔表麵有效。

g. 對潛在感染者的篩查現今存在爭議①無症狀慢性艱難梭菌感染定殖確定的發現，其發生於8%-20% 的入院病人，高達 50%(2.1%-51%)的康複和長期養老院病人。②發生率增加與以下因素相關，如近期入院、近期使用抗生素、腎衰需透析、移植、血管疾病和使用類固醇藥物。但是，通過針對性或常規性普查對這些病人進行確定尚有爭議，因此現今不廣泛推薦。支持者認為需要在傳播之前對無症狀性攜帶的潛在宿主進行確定和治療。③盡管一些證據表明萬古黴素可能有效，但是還有一些報道發現其對艱難梭菌感染的傳播沒有影響、而且在相對短的隨訪期中發現其可引起高複發感染率。

(2)依照臨床需要，一旦確診了 CDI，應該盡可能的中止相關抗生素的使用。推薦等級：1C。

艱難梭菌感染增值的常見前兆是正常胃腸道菌群的改變——常常是使用抗生素的結果。最常相關的抗生素包括克林黴素、青黴素、頭孢菌素和氟喹諾酮。

a. 抗生素暴露時間和抗生素數目都會影響艱難梭菌感染率。

b. 對院內職工進行 CDI 相關的始發症狀的教育已被證明可以降低糞便取樣的時間和縮短幾天治療時間。

c. 盡管缺乏臨床試驗，但是看起來一旦確診 CDI 立即停止使用潛在性抗生素，這也應該被認為是首要措施。

d. 但是，病人可能患有一種已知的感染或者臨床上處於不穩定或惡化(如敗血症)狀態，在這些案例中需要保證繼續使用抗生素。新觀點：需要進一步的數據闡明在懷疑到確診 CDI 之間立即停止使用抗生素對疾病的影響。在其被證明之前，中止可能的有害抗生素應該依據病人臨床狀態和醫生判斷而個體化。

(3)甲硝唑和萬古黴素都是最初治療 CDI 可接受的一線藥物，通常根據疾病嚴重性進行選擇。推薦等級：1B。

內科治療(包括早期診斷、液體複蘇、補充電解質和給予抗生素)能夠有效控製 CDI 嚴重性、持續時間和相關並發症。盡管很多抗生素已被證明治療艱難梭菌感染有效，但是甲硝唑和萬古黴素一直是首選治療的中流砥柱。

甲硝唑

a. 盡管沒有一個來自美國 FDA 的 CDI 指證，甲硝唑一直被用於控製萬古黴素耐受的首要治療藥物。

b. 推薦的成人劑量不同：甲硝唑一天 4 次、每次 200-500 mg、口服用藥或者一天 3 次、每次 500-750 mg;以及萬古黴素一天 3 次、每次 125-500 mg。

c. 一些作者推薦要根據疾病嚴重程度進行抗生素使用分層：①輕度到中度病情最初治療使用甲硝唑;②嚴重或複雜(定義為白細胞增多症、>15,000 細胞 /uL，或者血肌酐增高、>1.5 mg/dL)的病情使用萬古黴素;③其他能確定病情危重和死亡率增加的危險因素包括白細胞減少症、<400 細胞 /uL ，杆狀核粒細胞增多症、>10%，心肺功能衰竭、休克、巨結腸和穿孔。

d. 據報道，當使用於輕度到中度嚴重性病情的時候，甲硝唑治愈率和疾病複發率分別為 40%-75%、14%-25%。

e. 不如萬古黴素，甲硝唑既可以口服也可以靜脈注射，尤其是後者有益於 CDI 相關性腸梗阻。

萬古黴素

a. 不管推薦用於較為嚴重的病情，獲得的嚴重 CDI 亞組分析的有限數據的表示萬古黴素與甲硝唑相比具有相似的療效。現今尚缺乏證據說明是甲硝唑還是萬古黴素更優於對方，故二選一的指南不能推薦。

b. 萬古黴素灌腸也可用於首要治療的輔助治療，據報道成功率高達 70%-89%。

其他藥物

a. 盡管最近證據已表明非達黴素(一種靶向於艱難梭菌感染的口服大環內酯類抗生素)能夠降低複發率，但是其最初治愈率與其他藥物相似，並且也沒有替換甲硝唑或萬古黴素並作為一線治療藥物的普遍推薦。現今非達黴素的使用大部分受於傳染病專家的限製。隨著新興菌株如核糖核酸型 027 的出現、其具有較高惡性，連同耐藥特征的進展，未來最初抗生素選擇的推薦可能會改變。療程推薦推薦藥物治療的周期是10 到 14 天。限製性數據表明能解決>90%完成10天任一抗生素療法腹瀉的病人。

(4)在預防與治療艱難梭菌感染相關性腹瀉時，益生菌也許有用。推薦等級：2A。

理論上，益生菌由活性微生物組成，其能防止胃腸道菌群發生改變以引起 CDI 的發生。

a.①早期隨機對照試驗和係統性回顧(關於益生菌在治療 CDI 上的研究)表明有無益生菌對療效相似，但這個結論可能時歸結於高偏倚率。②盡管在主要 CDI 治療上益生菌確切作用相關數據尚稀少，但是後來一項包含 20 項試驗、將近 4,000 病人的薈萃分析已經證明益生菌能夠降低艱難梭菌感染相關腹瀉的發生率(相對危險比 0.34)。③最近，同樣的團隊發表了一篇 Cochrane 回顧，該研究納入了 31 項研究、包含了 4213 名病人，對艱難梭菌感染相關性腹瀉和繼發性 CDI 的預防進行了評估。益生菌組腹瀉發生率明顯低於對照組(2.0%：5.5%), 但是 CDI 總發生率兩組明顯相似(12.6%：12.7%)。

b. 另外，益生菌可降低 20%副作用風險率。

c. 其他薈萃分析表示隻有特定益生菌種如 Lactobacillus acidophilus Cl1285、Lactobacillus casei LBC80R 和 Saccharomyces boulardii 才在預防 CDI 上有效。

不幸的是，不管這些研究，最優藥物、治療周期和劑量相關問題仍然未解決。

3. 外科治療

(1)對於艱難梭菌感染結腸炎，通常手術適用於內科治療失於進展的嚴重性結腸炎、彌散性腹膜炎和罕見的結腸穿孔。推薦等級：1C。

盡管 CDI 是愈加增多的社區和院內疾病，但是隻有約 1%(範圍，0.2%-7.6%)CDI 病人和30%(範圍，2.2%-86%)嚴重性 CDI 病人需要緊急外科手術。

a. 手術的決定(除了結腸穿孔)難以標準化，因為沒有可依照的證據讓我們預測哪些嚴重性結腸炎的病人對之後的內科治療無效。①一些回顧性研究已經確定了嚴重病情的相關臨床因素。但是沒有被證明可以預測對之後內科治療不可避免失敗的因素。②隻有 2 個係統性回顧比較了緊急結腸全切除術聯合回腸末端造口和不間斷內科治療。不管研究設計上的局限性，2 個研究都表明手術可以提高生存率。

b. 沒有關於手術幹預最優時間的高級別證據，但是似乎在疾病早期請外科會診可能有益。①由於病情和預後潛在惡化的增加，應該對 CDI 伴有潛在炎症性腸病、近期手術、治療前靜脈輸入免疫球蛋白、需要血管加壓藥、或者行將發生敗血症征象的病人請外科會診。②對於滿足任何以上標準的病人，早期手術幹預能夠降低並發症發生率和死亡率。

c. 毒性艱難梭菌感染結腸炎的病人發生穿孔與高死亡率相關。不幸的是，難於對疾病發展的進程和穿孔前最優的幹預時間進行預測，以及行將到來穿孔的征象有時被正在進行當中的藥物治療而掩飾。

d. 嚴重艱難梭菌感染結腸炎發生多係統器官衰竭是不祥之兆，一些研究表明其為預測死亡的一個獨立而又較強的指標。

(2)結腸次全切聯合回腸造口是對艱難梭菌感染結腸炎手術方法的典型選擇。推薦等級：1C。

由於艱難梭菌感染行手術幹預的主要指證是嚴重結腸炎伴有複雜敗血症，故常規手術方式是全結腸切除術聯合回腸末端造口術和直腸殘端吻合術。

a. 一些回顧性研究比較了切除長度，最終表明全腹部結腸切除比節段性結腸切除死亡率低(11%-56%：14%-100%)。關於決定行節段性結腸切除術的合理性的細節證據尚缺乏。一項研究表明，對於施行節段性結腸切除術的病人，需要行再次手術進一步切除結腸(占 16%，20/126)。術後 30 天並發症發生率一貫的高，為 57%-100%。應該注意到 CDI 不常能達到需要手術幹預的嚴重程度，因此手術方法的選擇應該格外小心。

b. 單機構回顧性研究描述了手術並發症死亡率較高，盡管術後並發症常常是因為慢性並存病、而不是手術本身。Bhangu 和 Stewart 2 個學者團隊的研究結果的手術並發症發生率與很多單機構研究相比較低。

c. 術後並發症的單獨預測因素包括需要血管加壓藥的休克、精神狀態的改變、治療的時間長度、呼吸衰竭、低白蛋白血症、延期結腸切除、多係統器官衰竭和術前急性腎衰。

(3)治療嚴重性艱難梭菌感染，回腸襻造口聯合結腸灌洗可能是一種可代替全腹部結腸切除術的方法。推薦等級：2C。

a. 這種供選擇的幹預方法包括腹腔鏡對結腸評估以確定此法可行性、建造回腸襻造口和術中使用溫聚乙二醇溶液對結腸進行順行灌洗。然後，每個 8 小時連續 10 天對病人結腸進行萬古黴素順行灌洗。

b. 此法的評價：一項單中心研究包含了 42 名病人，結果是令人鼓舞的——此法和傳統全腹部結腸切除法的死亡率分別是 19%、50%。在隨訪中，93%病人沒有再次接受結腸切除術，79% 病人 6 個月內施行了回腸造口關閉;而對照腹部結腸全切除組僅有 19%沒有再次接受結腸切除術。

c. 盡管數據令人鼓舞，但是數據尚沒有得到重複性驗證，也沒有明確證據存在以表明哪些病人能夠受益於此法。

4. 複發性和頑固性 CDI

(1)對於複發性或頑固性 CDI，可考慮使用輔助性藥物包括毒素吸附劑、益生菌和/或其他抗生素。推薦等級：2C。

a. 盡管口服甲硝唑或萬古黴素對大部分 CDI 病人有效，但是大約有 25%接受治療的病人將會出現複發或者是頑固性 CDI。對於出現單次複發的病人，高達 65%將會出現再次複發。

b. 複發的定義與首次感染相似：⑴複發性腹瀉，≤ 24 h 內出現>3 次不成形大便;(2)糞便樣本艱難梭菌感染或其毒素陽性或者具有偽膜性結腸炎的結腸鏡/組織學證據。由於艱難梭菌感染在完成治療後還會保持陽性一段時間，故疾病的診斷除了陽性還需要出現稀便。

c. 複發性 CDI 可能來自於原發或新的艱難梭菌感染菌種。複發的危險因素包括老年、持續「其他」抗生素使用和住院時間延長。潛在機製可能是對艱難梭菌感染的低免疫抵抗力或者結腸菌群永久性改變。

d. 對於複發性 CDI 的其他治療方法有很多，但無非是以下分類：抗生素、毒素吸附劑、細菌療法(如益生菌和糞便移植)和免疫球蛋白。總的說來，它們缺乏基於高級別數據的推薦，而且它們的大部分指南都是基於專家觀點而建立的。①即使之前使用過，甲硝唑和萬古黴素在治療複發性 CDI 時已被證明具有相似的療效;或者如果之前用時有效，可考慮讓其作為一線藥物。②通常上，如果複發在臨床上更加嚴重，那麼應該使用萬古黴素。可替換的藥物包括糞便細菌療法、抗生素「chasers」(如利福昔明)、萬古黴素(逐漸減少脈衝給藥)、益生菌和針對艱難梭菌感染毒性的靜脈輸注免疫球蛋白。③近期，利福昔明已被批準用於複發性 CDI，而且一些學者推薦其作為治療複發性或嚴重感染的一線藥物。現在，利福昔明的使用受限於其逐漸增加的花費和不足的廣泛性數據。評價：一項隨機對照試驗比較了利福昔明和萬古黴素，結果顯示兩者具有相似的療效，但是利福昔明 28 天後總體重複複發率較低。利福昔明的推薦用法是 200 mg、10 天給藥，可適用於以往使用甲硝唑或萬古黴素的病人或者診斷為非 BAP1/BI/027 菌株的 CDI。④其他有用的抗菌藥物包括利福昔明和夫西地酸，臨床治愈率分別是 56%-67%或者 45%-93%。⑤替考拉寧現今在美國未經過批準，也被證明治愈率超過 80%，但是受限於未批準和花費。⑥經常使用毒素吸附劑如消膽胺和降脂樹脂Ⅱ號作為輔助療法，但是在一些關於頑固性和多複發性 CDI 的小型報道中證明僅具有一些療效。⑦盡管單獨益生菌療法用於複發性 CDI 的療效不確定，但是存在一些小型研究，它們使用益生菌其和萬古黴素或其他藥物聯合作為一種輔助療法、目的在於降低複發率。

(2)對於複發或頑固性 CDI 的穩定性病人，延長抗生素口服時間是一種可接受的療法。推薦等級：2C。

a. 通常治療原發或者複發性 CDI 的治療時間是 10-14 天。

b. 現今，尚沒有可獲得的回顧性數據對萬古黴素或者甲硝唑的治療長度的療效進行比較;但是，某些病人可能對初次療法反應慢，因此可以考慮較長時間的抗生素療法。

c. 現存在甲硝唑長期使用相關神經毒性的一些擔憂，以及必須謹慎以免其發生。

d. 另外，針對多次複發的 CDI 病人，成功解決方案為立即使用利福昔明，再予萬古黴素治療 2 周。最終表明，萬古黴素減量療法和脈衝給藥在至少 2 個月隨訪中具有較低的複發率。

(3)如果常規療法失敗，可考慮使用糞便細菌療法(腸道細菌移植)治療難治性 CDI 病人。推薦等級：1C。

a. 難治性 CDI 病人經常規治療無效後可以考慮糞便移植。①糞便移植使用的是來自健康捐獻者的新鮮糞便，在與水均勻混合。②現在最常用的移植方法是通過結腸鏡直接將糞便輸注進盲腸，盡管也可以通過鼻胃管或者鼻十二指腸管，或者保留灌腸。這種方法是通過恢複結腸微生物多樣性來促進定值抗力。③大部分療法在移植前需要病人至少 36 小時不使用抗生素;捐獻者應該對選擇感染性疾病呈現陰性以及之前 6 個月內沒有接受過抗生素治療。

b. 據報道，單次糞便移植治療後腹瀉根治率在 83%到 92%之間。長期隨訪(3 個月到 8 年)中 70%-100%的病人可免於腹瀉。

c. 迄今為止，尚沒有研究對輸注的方式進行直接比較。但是，一項納入了 12 項研究、一共 182 名病人的合並分析對經結腸鏡和經鼻胃管糞便移植法進行比較，結果顯示兩者具有相似的療效(93%：85%)，但是經結腸鏡糞便輸注法需要更多量的糞便。

d. 現今也缺乏與其他療法進行直接比較的研究。一項發表在 NEJM 雜誌上的非盲性、隨機化、對照試驗包含了 43 名對象，將其分為 3 組並對它們進行比較——口服萬古黴素、一次 500 mg、一天 4 次、療程 4 或 5 天，後進行灌腸和經鼻胃管糞便輸注(n=16);口服萬古黴素、一次 500 mg、一天 4 次(n=13);口服萬古黴素、一次 500 mg、口服一天 4 次、療程 14 天，第 4 或 5 天灌腸(n=13)。雖然試驗中途停止，但是結果顯示糞便輸注組明顯好於其他兩組。

e. 盡管糞便移植方法相對安全，但是，在考慮糞便移植之前，其他常規療法都需要相繼無效。對於那些盡管接受最完善的內科治療後的難治性病人或者糞便移植後遷延性病人，應該考慮施行結腸切除術。