中年女性，發熱2個月餘伴胸悶1例
病例簡介
患者，女性，40歲，南京人，職員。
主訴反複發熱2個月餘伴胸悶。
現病史2015年3月起無明顯誘因發熱，體溫最高39℃，伴全身肌肉酸痛，時有頭暈、胸悶。否認畏寒、寒戰、咳嗽、咳痰，否認皮疹。社區醫院靜脈輸液治療1周(具體不詳)效果不佳。血常規：白細胞(WBC)9.4×109/L，中性粒細胞百分數(N)87.7%。C反應蛋白(CRP)70.2mg/L;血沉(ESR)58mm/h，肥達氏反應(-)。尿常規：尿蛋白(+)，紅細胞33個/μL。胸部Ⅹ線片(-)。門診治療療效不佳，出現雙下肢腫脹。2015年3月27日B超檢查示兩側下肢動脈回聲及血供未見異常，兩側下肢腓腸肌靜脈內各見一處血栓，兩側下肢靜脈瓣功能減退，軟組織回聲及回流未見異常。經治療，下肢腫脹消除，但其他症狀無好轉。轉入A院。
2015年3月31日~4月17日診療經過A院住院檢查，體檢發現雙下肢仍有水腫，餘(-)。實驗室檢查：WBC6.58×109/L，N87.8%，血紅蛋白(Hb)100g/L，血小板(PLT)244×109/L。G試驗(-)，人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)(-)，呼吸道病毒全套(-)，甲狀腺功能(-)，自身抗體(-)，血培養(-)。心電圖：竇性心動過速，左心室高電壓，ST段壓低，QT間期延長。頭顱磁共振成像(MRI)：左側半卵圓中心腔隙性梗死病灶，雙側慢性中耳炎。上腹部、下腹部、盆腔CT：兩側胸腔積液，心影增大，肝內多發鈣化灶，脾髒增大。心髒超聲：左心增大，心功能減低;輕度二尖瓣關閉不全;輕度主動脈瓣關閉不全。骨髓塗片：感染性骨髓象。青黴素聯合莫西沙星抗感染治療無效，頭孢曲鬆鈉他唑巴坦+呱拉西林他唑巴坦+伏立康唑抗感染。體溫正常2天後再次發熱並伴胸悶、頭暈。轉入B院。
2015年4月17日~5月22日診療經過B院入院體檢：神誌清，頸軟，淺表未捫及腫大淋巴結。心律不齊，肺動脈瓣可聞及3級連續性雜音，雙肺呼吸音清，未及幹濕音。全腹無壓痛，右脅部輕微壓痛。肝肋下未及，脾肋下3橫指。血常規：WBC4.49×109/L，N78.1%，Hb88g/L，PLT204×109/L。肝腎功能、電解質、血糖、血脂正常。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)(-)。自身抗體除抗幹燥綜合征A抗體(SSA)(++)外，餘(-)。骨髓穿刺塗片：粒細胞毒性改變，偶見嗜血細胞，外周見異形淋巴細胞。骨髓活檢病理：三係造血組織增生輕度抑製;間質淋巴漿樣細胞散在。Ig及TCR基因重排檢測報告(-)。PET-CT：脾髒增大，FDG代謝輕度增高[最大標化攝取值(SUVmax)為2.5)];雙側頸部、鎖骨窩、腋窩、縱隔氣管前及腔靜脈後、主動脈弓旁、右側胸乳血管旁、肝門部、腹主動脈及雙側髂血管旁、雙側盆腔及腹股溝區多發大小不等的淋巴結，FDG代謝不同程度增高(SUVmax為7.0)，血液、淋巴係統疾病不能除外，建議右頸部淋巴結活檢或骨髓穿刺檢查明確;心腔密度略低於心肌壁，考慮貧血所致。心髒超聲：動脈導管未閉，左房、左室擴大;二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣均輕度關閉不全;兩次心髒超聲均未見贅生物。5月8日行右側頸部淋巴結活檢，病理結果為淋巴結反應性增生改變。4月25日~4月28日，呱拉西林他唑巴坦治療，效果不佳。4月28日~4月30日，頭孢吡肟聯合莫西沙星治療，胸悶加重。4月30日~5月5日，頭孢吡肟聯合萬古黴素治療，體溫平穩4天後再次升高。5月5日～5月9日，頭孢吡肟聯合替考拉寧，效果不佳。5月9日~5月12日，亞胺培南聯合替考拉寧，效果不佳。5月12日~5月13日，甲潑尼龍40mg。5月13日~5月19日，甲潑尼龍40mg聯合氟康唑，體溫平穩8天後再發熱。5月19日，甲潑尼龍80mg，體溫平。治療過程中反複出現皮疹，皮疹呈遊走性、多形性。淋巴結活檢免疫組化：結合HE染色及免疫表型，考慮淋巴組織增生，T細胞區高度增生，EB病毒編碼小RNA(EBER)原位雜交(-)。患病以來患者精神不好，乏力明顯，體重下降約6kg。
2015年5月22日收入華山醫院感染科。追問病史，發病前曾有染發史。
華山醫院入院體格檢查體溫37.5℃，脈搏60次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg。神誌清，全身皮膚散在充血樣皮疹，部分融合，以背部，上肢，臍部多見，有癢感，抓痕明顯。全身淺表淋巴結腫大，頸部和腹股溝可捫及多個0.5×1cm、質中、活動可的腫大淋巴結。瞼結膜未見瘀點。心率60次/分，律不齊。主動脈第二聽診區可聞及2~3級雜音。腹平軟，肝肋下未及，脾肋下2指。雙下肢不腫，神經係統檢查(-)。
實驗室檢查5月22日血常規：WBC7.48×109/L，紅細胞(RBC)4.1×1012/L，Hb83g/L，單核細胞百分數(M)6.4%，PLT62×109/L。尿常規：RBC19.9/μl，WBC52.8/μl，蛋白(+)。生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)153U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)35U/L，白蛋白33g/L，乳酸脫氫酶(LDH)763U/L，肌酐63μmol/L。凝血功能：國際標準化比值(INR)0.99，凝血時間(PT)10.8s，凝血酶原時間(APTT)26.3s，血漿纖維蛋白原(FIB)1.26g/L，D-二聚體8.43ng/ml，纖維蛋白(FDP)18.3μg/ml。血清肌鈣蛋白T(cTnT)0.018ng/ml，血清N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)1190pg/ml。降鈣素原(PCT)1.53ng/ml。T-SPOT.TB A抗原>20孔，B抗原>40孔。EB病毒(EBV)抗體EB-IgM(-)，EB-IgG(+)。
皮膚科會診皮疹請皮膚科會診，考慮藥疹可能大。予以西替利嗪及地塞米鬆7.5mg，qd，皮疹消退，體溫平，胸悶好轉。
病例討論
"北派"發言
上海交通大學附屬第九人民醫院感染科許潔教授：
許潔 教授
患者為感染性疾病可能性大，首先考慮感染性心內膜炎，不排除其他基礎疾病存在。患者女性，臨床表現為發熱2個月伴胸悶，肌肉疼痛，在檢查過程中發現了基礎疾病動脈導管未閉。臨床表現與感染關係密切，起病早期血象和骨髓象有明確的感染征象，在尿常規中發現尿蛋白和尿紅細胞，外院血管超聲發現下肢靜脈血栓形成。體征和超聲檢查都未提示心髒明確細菌感染征象，反複多次血培養(一)，可能為非常見細菌。注意到患者有染發病史，抗SSA抗體陽性，40歲中年女性，免疫相關的基礎疾病需要進一步檢查明確。華山醫院的檢查顯示EB病毒IgG陽性、IgM陰性，提示免疫受過打擊，而既往骨髓穿刺也有嗜血細胞檢出，要注意EB病毒慢性感染的情況。
“南派”發言
洪亮 醫生
病程進展
心髒超聲：二尖瓣前後葉贅生物形成(數枚米粒狀)伴輕、中度二尖瓣反流，動脈導管未閉(左向右分流)，左室肥大，輕度主動脈瓣反流，極少量心包積液。懷疑感染性心內膜炎，反複血培養(-)。給予阿莫西林克拉維酸2.4g，q12h聯合磷黴素8.0g，q12h抗感染治療。地塞米鬆逐漸減量。體溫平穩，皮疹無反複。
血象異常血常規：5月25日，白細胞(WBC)4.67×109/L，血紅蛋白(Hb)83g/L，血小板(PLT)61×109/L;5月26日，WBC2.61×109/L，Hb74g/L，PLT68×109/L;5月28日，WBC1.24×109/L，Hb65g/L，PLT94×109/L;6月2日，WBC0.65×109/L，網織紅細胞3.5%。
行骨髓穿刺檢查：骨髓象增生欠活躍，以粒係、巨核係為著，紅係比例相對增多，部分有血紅蛋白充盈不足，鐵染色示鐵利用障礙，片上成熟漿細胞較易見，並可見少量異形淋巴細胞。
血液科現場會診
陳彤 教授
複旦大學附屬華山醫院血液科陳彤教授：該患者已經證實存在感染性心內膜炎，一直在抗感染治療，前幾次骨髓穿刺未提示惡性疾病，稍有些嗜血細胞，且頸部淋巴結活檢也未有惡性證據。回顧患者既往外周血細胞三係情況，白細胞、中性粒細胞、血小板正常，血紅蛋白下降了些，但可能與原發病有關。此次出現血細胞二係下降考慮藥物的可能性大，且網織紅細胞比例高，說明骨髓造血在用藥情況下還是存有一定水平的保存。綜合考慮，藥物影響的可能性大。
後續診療
血液科會診指出患者網織紅細胞升高，提示造血功能有恢複。經治療一般情況改善。粒細胞減少考慮良性可能性大，特別是藥物原因最有可能。改為美羅培南1.0g，q8h抗感染。監測血常規，白細胞逐漸回升。
6月11日血常規白細胞計數5.62×109/L，血紅蛋白94g/L，血小板計數216×109/L。
胸外科會診繼續抗感染治療，療程結束3個月後行心髒介入術治療。
華山醫院總結：病例2
回顧該病例，雖然摻雜了眾多因素，感染性心內膜炎診斷線索仍是不少。發熱伴胸悶，聽診可聞及心髒雜音，心髒超聲發現心髒基礎疾病(動脈導管未閉和瓣膜輕度關閉不全)。唯缺少最重要的兩個陽性結果：血培養和心髒超聲贅生物。該患者在抗感染過程中，反複出現發熱和皮疹，伴有脾髒淋巴結腫大，淋巴結活檢有T細胞增生，激素有效，又起到了混淆的作用，使得醫生在感染和非感染性疾病間猶豫不決，一度懷疑其為血液係統腫瘤。對於該類長期發熱的患者，若高度懷疑感染性心內膜炎，單次心髒超聲陰性不能完全排除，需反複複查，或行經食道心髒超聲。另在抗感染治療過程中，體溫平穩後再次升高，患者一般情況可，需警惕藥物熱可能，此時激素可部分有效。從整體病程來分析，考慮為感染性疾病合並藥物熱。
