會議現場(左為A隊“南派”，右為B隊“北派”，中為現場會診專家)
病例簡介
聽“似曾相識的故事”，思辨發熱待查病例，由中國醫學論壇報社和複旦大學附屬華山醫院共同主辦的感染與臨床微生物臨床思維訓練營第二季於2015年9月18日在滬舉行。複旦大學附屬華山醫院感染科圍繞本屆主題精選了3例發熱待查伴脾髒腫大的病例，一組相似的症狀體征，又有著各自怎樣的病因呢?來自全國各地的“南派”和“北派”6位選手、2位現場會診專家、20位點評專家與主持人華山醫院感染科陳澍教授一起奉獻了一場學術盛宴，A4-A7版與您分享精彩內容。
主持人陳澍教授
病例報告者：虞勝鐳醫生
男性，70歲，安徽人，退休教師。
主訴反複發熱2個月餘。
現病史2014年8月28日起反複發熱，體溫最高39℃，自覺極度乏力，伴幹咳。無畏寒、寒戰，無胸悶、胸痛，無皮疹、關節酸痛。至當地醫院檢查：血常規白細胞(WBC)升高，餘正常(具體不詳)。胸部、上腹部CT示右肺上葉及前葉小結節，輕度脂肪肝。口服抗感染藥物無效，10月6日收入外院。
外院體格檢查神誌清，全身未及皮疹及瘀點淤斑，心律齊，未聞及雜音，兩肺未聞及幹濕音，腹平軟，全腹無壓痛，肝肋下未及，脾肋下2指，雙下肢不腫，神經係統檢查(-)。
外院實驗室檢查血常規：WBC4.48×109/L，中性粒細胞百分數(N)69%，血紅蛋白(Hb)99g/L，血小板(PLT)71×109/L。生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)43U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)32U/L，乳酸脫氫酶(LDH)131U/L。凝血功能：凝血時間(PT)13s，凝血酶原時間(APTT)28.4s。腫瘤標誌物(-)，補體C3、C4正常，免疫球蛋白(-)。甲狀腺功能(-)。血沉(ESR)56mm/h，C反應蛋白(CRP)73mg/L。自身抗體：抗核抗體(ANA)、核抗原多肽抗體(ENA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)(-)。多次血培養(-)。骨髓穿刺塗片：紅係增生明顯，粒細胞巨核係增生活躍，血小板聚集分布。
外院影像學檢查胸部CT:雙肺未見明顯活動性病變。正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)：肝脾腫大伴氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝彌漫性增高;腹膜後結節狀FDG代謝增高灶，考慮腫大淋巴結攝取;右肺上葉鈣化灶;腹盆腔部分結腸以及小腸條形FDG代謝增高，考慮腸道炎性可能。
外院治療經過抗感染治療(具體不詳)後，患者仍反複發熱，最高39℃，乏力，精神欠佳，胃納可，睡眠差，近兩月體重下降15kg左右。
2014年11月3日收入華山醫院感染科。
華山醫院入院體檢體溫36.1℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神誌清楚，營養中等，查體欠合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚黏膜未見出血點及皮疹，鞏膜無黃染。腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質韌，無觸痛。雙下肢無水腫。神經係統體檢(-)。
實驗室檢查血常規：WBC1.80×109/L，N80%，血紅蛋白(Hb)62g/L，PLT27×109/L。尿常規：WBC13.3/μL，紅細胞(RBC)63/μL，蛋白(+)，便常規(-)。生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)35U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)18U/L，總膽紅素28.80μmol/L，白蛋白27g/L，乳酸脫氫酶(LDH)109U/L，肌酐114μmol/L。鐵蛋白>588μg/L。降鈣素原(PCT)1.08ng/ml，ESR6mm/h，CRP33mg/L。甲狀腺功能(-)。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)(-)，人類免疫缺陷病毒(HIV)(-)，巨細胞病毒(CMV)-DNA(-)。EB病毒(EBV)抗體EB-IgM(-)、EB-IgA(+)、EB-IgG(+)。自身抗體：ANA、ENA、ANCA(-)。反複多次血培養(-)。
影像學檢查腹部B超：肝脾腫大，肝髒左葉88mm，右葉148mm，包膜光滑，內實質回聲略粗，分布均勻，脾髒(148×52mm)，後腹膜可見21×11mm淋巴結數枚，形態尚規則。胸部CT平掃：兩肺紋理增多，右上肺可見鈣化，脂肪肝。上腹部CT增強：脂肪肝伴腫大，多發小囊腫，脾腫大，後腹膜腫大淋巴結。心髒超聲：左心收縮功能正常，左心舒張功能輕度減退。
個人史近期無外出旅遊史。
病例討論
徐小微 教授
“南派”發言浙江大學附屬第一醫院感染科徐小微教授
發熱兩個月最難查，對於老年男性發熱，考慮腫瘤和感染性疾病較多，其次才是自身免疫性疾病。
本組的綜合意見是非感染性疾病可能性大，排除感染性疾病的理由如下。患者血象不高，一般性的感染性疾病不考慮。需要注意的是胞內菌感染要考慮，因其不會引起白細胞的趨化。T-spot試驗結果陰性不考慮結核杆菌，因未有明顯證據，傷寒、布氏杆菌暫時不考慮。再考慮腫瘤性疾病，回顧病史，可以看到患者無全身占位病變，無淋巴結腫大，僅肝脾腫大，排除實體瘤。對於血液性疾病，PET-CT無骨骼標化攝取值(SUV)的升高，不考慮多發性骨髓瘤。目前考慮淋巴瘤可能性大，且由於三係偏低，有存在嗜血細胞綜合征的可能。
“北派”發言
郜玉峰 教授
安徽醫科大學第二附屬醫院感染科郜玉峰教授首先考慮非感染性疾病，從患者的病史資料來看炎性指標升高的都不是很明顯，除了發熱之外沒有明顯的證據。
對於感染性疾病，不排除特殊病原菌的感染，胞內菌感染，但需要進一步找證據。目前沒有任何傾向性的證據提示結締組織病。根據病史綜合考慮，血液係統疾病可能性大。
病程進展
該患者需高度警惕血液係統腫瘤。結合PET-CT結果，在完善一係列檢查後，準備為其作後腹膜淋巴結活檢。行術前準備時，血液病實驗室告知骨髓塗片有“異樣”。
臨床微生物科現場會診
吳文娟 教授
同濟大學附屬上海東方醫院檢驗科吳文娟教授：由於未提供外科病理，僅從細胞學染色片看是巨噬細胞吞噬了一種真菌類型的病原體。華山醫院血液科骨髓塗片報告
增生性骨髓象，粒係、巨核係成熟障礙，部分粒細胞伴退行性變，紅係比例尚可，鐵染色示內外鐵均不低，片上巨噬細胞易見，大部分有吞噬病原體。根據形態提示：莢膜組織胞漿菌可能性大。
後續治療
患者一般狀況差，無法耐受兩性黴素B的治療。11月14日起予伊曲康唑抗真菌治療。
患者體溫逐漸恢複正常。B超隨訪脾髒逐漸縮小，血象逐漸恢複。12月18日複查骨髓塗片：與第一次骨髓塗片相比，骨髓象增生較活躍，粒係、巨核係成熟障礙，部分粒細胞伴退行性變;紅係增生活躍，部分有輕度血紅蛋白充盈不足，鐵染色示鐵利用障礙;片上巨噬細胞仍較易見，大部分有吞噬病原體空殼，少數可見吞噬少量病原體實體。
華山醫院總結：病例1
該發熱待查患者，病程2個月，肝脾腫大伴血細胞三係進行性下降，疾病在後期明顯加重。接診醫生應在最快時間內完成評估，形成診斷思路，完善操作及檢查。該患者早期臨床表現與血液係統腫瘤類似，正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)亦提示深部淋巴結有氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝升高，需要進一步行骨髓穿刺和淋巴結活檢明確診斷。但骨髓塗片的意外發現卻扭轉了整個病情。在臨床上，我們也經常遇到因“不認識”或“不熟悉”而忽略某個關鍵病史或檢查結果的情況，造成診斷困難。在感染科醫師臨床思維訓練營第一季中，也曾經提供多種經典感染病原體的鏡下形態供參會醫師競猜，正確率僅為50%左右。因此，我們認為，在疾病愈來愈複雜，交叉學科的重要性日益體現的當下，作為感染科醫生，病原微生物學仍是感染病學科最重要的基礎知識，感染科醫生首先應是優秀的臨床微生物學家，病原微生物診斷應成為感染科的特色之一!
