社區獲得性肺炎的定義

　　社區獲得性肺炎(CAP)是指原本健康的兒童在院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而入院後在潛伏期內發病的肺炎，是相對於院內肺炎(NP或稱HAP)而言的。該定義強調:肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”;CAP是在院外發生的、又有與住院關聯的時間概念;原本健康的兒童，這是出於CAP病原學評估的考慮。

　　CAP的病原學評估

　　CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，還要注意病原體混合病毒感染。

　　病毒病原

　　病毒感染占有重要地位，尤其在嬰幼兒CAP起始階段。常見有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。單純病毒感染可占小兒CAP病原的14%~35%，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。

　　細菌病原

　　常見細菌病原包括肺炎鏈球菌(SP)、流感嗜血杆菌(HI，主要是b型)、金黃色葡萄球菌(SA)和卡他莫拉菌(MC)，此外還有結核分枝杆菌、腸杆菌科細菌以及百日咳杆菌等。肺炎鏈球菌是出生後20天各年齡期小兒CAP的首位病原菌，流感嗜血杆菌主要見於3個月~5歲小兒，而腸杆菌屬、B族鏈球菌、金黃色葡萄球菌多見於6個月以內小嬰兒。

　　非典型病原體

　　非典型病原體如肺炎支原體(MP)、肺炎衣原體(CP)、沙眼衣原體(CT)和嗜肺軍團菌(LP)是小兒CAP的重要病原。肺炎支原體是5~15歲兒童CAP常見病原，約占10%~30%以上。兒童CAP混合感染率約為8%~40%，年齡越小，混合感染的幾率越高。混合病毒感染多見於嬰幼兒;而細菌混合非典型病原體感染則多見於年長兒。年齡對小兒CAP病原是最好的提示。

　　CAP的臨床特征

　　CAP臨床指征有發熱、吸氣性凹陷和(或)呼吸頻率增快、呼吸困難和喘鳴。其中，呼吸增快對經放射學診斷為肺炎的患兒敏感性(74%)與特異性(67%)最高。對於<3歲嬰幼兒若腋溫≥38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，應多考慮細菌性肺炎。診斷年長兒CAP，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助，學齡前兒童存在喘鳴，原發性細菌性肺炎的可能性不大。

　　CAP的抗病原微生物治療

　　無論發達國家或發展中國家，CAP初始治療都是經驗性的。細菌性肺炎、非典型微生物肺炎的抗微生物藥物選擇依據是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、既往抗生素使用情況、當地細菌耐藥的流行病學資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據抗生素-機體-治病菌三者關係，擇優選取最適宜的、有效而安全的抗生素，所謂一線抗生素和二線抗生素僅僅是相對而言的，必須注意個體特點。

　　輕症病例經驗治療的抗生素選擇有效和安全是首要原則

　　1~3月齡兒童要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳杆菌和肺炎鏈球菌感染，可以選擇大環內酯類如紅黴素和阿奇黴素。

　　4月齡~5歲輕症CAP患兒應該首選阿莫西林，劑量可加大至80~90 mg/(kgd)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸(7∶1劑型)、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。

　　5~18歲輕度CAP者，可首選口服大環內酯類，8歲以上兒童也可口服多西環素，若起病急、伴膿痰，應懷疑SP感染所致，可聯合阿莫西林口服，劑量為80~90 mg/(kgd)。

　　重症病例經驗治療的抗生素選擇多為胃腸道外給藥

　　可首選下列方案:阿莫西林/克拉維酸(7∶1)或氨苄西林/舒巴坦(2∶1)或頭孢呋辛、頭孢曲鬆、頭孢噻肟，懷疑SA肺炎，選擇苯唑青黴素或氯唑青黴素，萬古黴素不宜作為首選。考慮合並有MP或CP肺炎時，可以聯合使用大環內酯類+頭孢曲鬆/頭孢噻肟。

　　一旦明確病原微生物，應該進行針對性強的目標治療。

　　抗生素治療CAP的療效評估

　　初始治療48小時後，要重點觀察患兒體溫的下降，全身症狀包括煩躁、氣急等症狀的改善，而升高的外周白細胞和C反應蛋白的下降常常滯後，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據。