近日,國際學術組織――全球改善腎髒病預後委員會(KDIGO )組織國際上腎髒病學、感染病學和病毒學等方麵專家,曆時3年左右,完成了全球第一個有關慢性腎髒疾病(CKD)丙型肝炎病毒(HCV)感染問題的臨床指南――《慢性腎髒疾病中丙型肝炎預防、診斷、評價和治療指南》。該指南包括丙肝病毒檢測、合理治療、用藥選擇、如何在血透中心預防丙肝播散、腎移植時供腎者或受腎者丙肝感染的處置原則及方法、丙肝相關腎炎的診斷與治療等。

　　該指南十分適用於臨床腎髒疾病、肝病及移植專業的醫師,推廣該指南有利於我國的臨床工作與國際接軌。北京大學腎髒病研究所已獲得KDIGO的授權書、組織人員進行翻譯。應《中國醫學論壇報》的邀請,現將指南的實施總結(executive summary)部分刊出,以饗讀者。 　　(北京大學第一醫院 王海燕)

　1. CKD患者中HCV的檢測和評價

　　1.1 決定哪些CKD患者應當接受HCV檢測

　　1.1.1 建議CKD患者接受HCV感染的檢測。(弱)

　　1.1.2 維持性血液透析患者(5期透析患者)和等待腎移植患者應接受HCV感染的檢測。(強)

　　1.2 關於維持性血液透析患者HCV感染的檢測

　　1.2.1 維持性血液透析患者第一次透析前或者從某一透析中心轉診至新的透析中心時,應接受HCV感染的檢測。(強)

　　● 在HCV低流行的血液透析中心,起始檢測應當考慮采用酶免疫學檢測(EIA)(如有可能,繼之檢測病毒核酸)(參見圖1)。(中)

　　● 在HCV高流行的血液透析中心,起始檢測應當考慮采用核酸檢測方法(參加規程1)。(中)

　　1.2.2 對HCV感染檢測陰性的血液透析患者,應考慮每6~12月以EIA方法重複檢測。(中)

　　1.2.3 當血液透析患者出現不明原因的丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉氨酶增高時,應對其采用核酸檢測方法檢測HCV感染(強)

　　1.2.4 如果血液透析中心新出現的HCV感染被疑為醫院感染所致,應采用核酸檢測方法檢測所有暴露患者是否感染HCV。(強)

　　● 建議對病毒核酸檢測陰性的患者在2~12周後重複檢測。(弱)

　圖1 血液透析病人HCV感染診斷流程圖

　2. CKD患者HCV感染的治療

　　2.1 感染HCV的CKD患者的抗病毒藥物治療評價

　　2.1.1 建議對感染HCV的CKD患者進行抗病毒治療評價。(弱)

　　2.1.2 建議根據抗病毒治療的潛在益處和危險性決定是否治療和如何治療,這些潛在的益處和危險性包括預期的生存期,是否需要腎移植以及可能發生的並發症。(弱)

　　2.1.3 CKD患者(腎移植受者除外)發生急性HCV感染時,不建議予以12周的觀察期來判定是否會出現自發病毒清除,而應立即行抗病毒治療。(弱)

　　2.1.4 建議對HCV感染的腎移植患者進行抗病毒治療(參見指南4部分)。(弱)

　　2.1.5 對於HCV感染的腎移植受者,以幹擾素為基礎的治療易導致移植物排斥(包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎),建議僅僅在治療益處明確超過這些不良後果時給予治療。(弱)

　　2.1.6 建議對HCV相關的腎小球腎炎患者進行抗病毒治療(參見指南5.3)。(弱)

　　2.2 根據CKD分期決定HCV感染的治療

　　2.2.1 對於CKD 1期和2期的HCV感染患者,建議與普通的HCV感染者治療一樣,可采用聚乙二醇幹擾素和利巴韋林聯合治療。(弱)

　　建議根據患者的耐受情況決定和調整利巴韋林劑量。(弱)

　　2.2.2 CKD 3期、4期和非透析的5期HCV感染患者,建議采用單劑聚乙二醇幹擾素治療,並根據腎功能水平調節劑量。(弱)

　　2.2.3 對於CKD 5期的維持血液透析HCV感染者,當腎小球濾過率(GFR)低於15 ml/(min・1.73m2)時,建議采用普通幹擾素單獨治療並根據GFR調整劑量。(弱)

　　2.2.4 對於HCV感染的腎移植受者,且其抗病毒治療的益處明確超過危險性(參見指南2.1.5)時,建議采用普通幹擾素單獨治療。(弱)

　　CKD患者抗HCV治療應答的監測

　　2.3.1 建議以持續病毒學應答(SVR)作為抗病毒治療取得應答的標準,即抗病毒治療結束後6個月HCV RNA仍保持清除狀態。(弱)

　　2.3.2 如果取得SVR,建議每年檢測1次病毒核酸,以確保患者的無病毒血症。(弱)

　　對於維持血液透析的患者,建議每6個月重複檢測病毒核酸1次。(弱)

　　2.3.3 所有HCV感染的CKD患者,不論是否出現治療應答,都應對其隨訪HCV相關的並發症。(強)

　　對有明確臨床或者組織學證據的肝硬化患者,應當每6個月隨訪1次。(強)

　　建議對對無肝硬化的患者每年隨訪1次。(弱)

　3. 血液透析中心HCV傳播的預防

　　3.1 血液透析中心應當確保遵循嚴格的感染控製措施,防止包括HCV在內的血源性病原體的傳播。(強)

　　● 不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴格血源傳播感染控製措施。(弱)

　　● 不推薦HCV感染患者專用透析機。(中)

　　● 在血液透析器複用的透析中心,在HCV患者透析器複用不可避免情況下,建議HCV感染患者的透析器在嚴格遵循感染控製措施下複用。(弱)

　　3.2 感染控製措施應當包括有效的衛生防護措施,防止血液或汙染有血液的體液在患者間直接傳播或通過汙染的設備或物體表麵傳播。(強)

　　建議對血液透析中心進行整體的常規感染控製措施監測。(弱)

4. 感染HCV的患者腎移植手術前和手術後的處理

　　4.1 等待腎移植患者HCV感染的評價和處理

　　4.1.1 對所有等待腎移植的患者都應進行HCV感染的評價(參見圖2)。(強)

　　● 在HCV低流行的血液透析中心,應當起始以EIA方法檢查HCV感染,EIA檢測陽性時,檢測病毒核酸。(中)

　　● 在HCV高流行的血液透析中心,應當起始以核酸檢測方法檢查HCV感染。(中)

　　4.1.2 HCV感染不應被作為腎移植的禁忌症。(中)

　　4.1.3 建議對HCV感染的腎移植患者在移植前進行肝組織學檢查。(弱)

　　4.1.4 對組織學證實為肝硬化,而臨床上表現為代償性肝病的HCV感染患者,建議僅僅在研究中心者方可考慮腎移植。(弱)

　　4.1.5 建議對HCV感染的腎移植患者在移植前考慮進行標準的幹擾素治療(參見規程2)。(弱)

　　4.1.6 建議對已列入腎移植等待名單的患者進行HCV感染評價。(弱)

　　● 對於從未檢測過HCV感染的患者,建議在HCV低流行的透析中心采用EIA方法檢測HCV感染,EIA檢測陽性時檢測病毒核酸;在HCV高流行的透析中心,利用核酸檢測方法確定其是否有病毒感染(參見指南1.1.1)。(弱)

　　● 對於既往病毒血症不清楚的HCV感染患者,建議將其歸為病情不明者,給予全麵評價肝髒疾病的嚴重性。(弱)

　　● 在列入腎移植等待名單前已接受抗病毒治療並取得SVR的患者,至少每年重複對其檢測1次病毒核酸(參見指南2.3.2)(弱);病毒核酸檢測陽性時,建議將該腎髒病患者納入HCV感染係列,並對其者進行全麵的肝髒疾病評價。(弱)

　　對已有過肝組織學檢查,但抗病毒治療失敗或拒絕治療的HCV感染患者,建議根據其組織學分期情況,在列入腎移植等待名單後每3~5年重複肝活檢。(弱)

　　4.2 HCV感染的腎髒供者的腎髒利用

　　4.2.1 對所有腎移植供體都應進行HCV感染檢測。(強)

　　建議同時采用EIA和核酸檢測方法(如果有核酸檢測方法)檢測HCV感染。(弱)

　　4.2.2 建議將HCV感染的腎髒供體,嚴格限製於HCV 病毒核酸陽性的腎移植受者。(弱)

　　4.3 維持性免疫抑製劑的使用

　　指南4.3 所有目前常規使用的維持性免疫抑製劑可用於HCV感染的腎移植受者。(弱)

　　4.4 腎移植受者HCV相關並發症處理

　　4.4.1 建議對HCV感染的腎移植受者,移植6個月後至少每年評價1次肝髒疾病情況。(弱)

　　4.4.2 對於HCV感染的腎移植受者,當抗病毒治療的益處明顯超過危險性時(參見指南2.1.5和2.2.4),建議采用普通幹擾素單獨治療。(弱)

　　4.4.3 建議對HCV感染的腎移植受者進行移植後是否出現高血糖症的篩查。(弱)

　　4.4.4 建議對HCV感染的腎移植受者至少每3~6月檢測1次蛋白尿。(弱)

　　對於2次或以上檢測尿蛋白/肌酐大於1或24小時尿蛋白大於1克的新發尿蛋白陽性患者,建議對移植物進行組織學檢查,包括免疫熒光和電子顯微鏡檢查。(弱)

　　4.4.5 由於移植物排斥的危險性,建議對伴有HCV相關腎小球腎炎的腎移植受者不進行以幹擾素為基礎的抗病毒治療,除非治療的益處超過治療的危險性。(弱)

　5. 伴有HCV感染者的腎髒疾病診斷和處理

　　5.1 建議HCV感染者至少每年進行蛋白尿、血尿,估算的GFR檢查,以發現可能的HCV相關腎髒疾病。(弱)

　　5.2 對於具有腎小球腎炎臨床證據的HCV感染患者,建議進行腎髒活檢。(弱)

　　5.3 對於HCV相關腎小球疾病患者,特別是膜增殖性腎小球腎炎患者,可考慮指南2.2中的抗病毒治療。(弱)

　　對於冷凝球蛋白血症性腎髒疾病患者,建議考慮免疫抑製劑治療。(弱)

圖2 移植前HCV感染評估流程圖