孕婦患戊型肝炎危害嚴重，約1/3感染戊型肝炎病毒（HEV）的孕婦在孕晚期可發展為重型肝炎，病死率高達20%以上。1986-1988年，我國新疆南部地區發生一場戊肝大流行，當時有119280例患者發病，死亡707例，其中414例為孕婦。
2012年9月27日，《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med）發表《戊型肝炎》綜述指出，妊娠女性人群尤其易發生急性重型戊型肝炎。發展中國家學者對兩個妊娠女性隊列HEV 感染的發生率進行前瞻性研究顯示（Am J Epidemiol 2010;172:952），HEV感染的年發生率為4.6%和5.6%。對女性營養狀態和血清細胞因子水平的評估表明，營養和免疫特征在重型感染的易感性中起重要作用。這些結果提示，加強對妊娠女性HEV感染預防，可能是降低HEV感染相關的發病率和死亡率的切入點。
患者女性，28歲，主因“發熱11天，乏力、納差、惡心、嘔吐、尿黃8天”入院。
2009年9月8日患者出現發熱，最高體溫40.3 ℃，伴咽痛、頭痛，無咳嗽、腹痛、腹瀉。當地醫院查血常規: 白細胞（WBC）11.02×109/L、中性粒細胞 0.827 ,考慮上呼吸道感染，給予阿洛西林、感冒清熱衝劑、紅黴素、對乙酰氨基酚治療；5天後體溫複常，但乏力、納差、惡心、嘔吐症狀加重，尿黃似濃茶。確認妊娠14周。既往有脂肪肝病史2年。
入院查體 T 37.1℃，P 112次/分，R 26次/分，BP 105/72 mmHg。神誌清，精神差，體態胖，應答切題，定向力尚好，記憶力和計算力下降。皮膚、鞏膜明顯黃染，肝掌可疑陽性，未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診無異常。心率112次/分，律齊。下腹部膨隆，腹軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，莫菲（murphy）征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，撲翼樣震顫陽性。
輔助檢查 血常規：WBC 9.34×109/L、血紅蛋白（HGB） 119 g/L、血小板（PLT） 154×109/L；肝功能： 白蛋白（ALB） 30 g/L、總膽紅素（TBil）292.6 μmol/L，直接膽紅素（DBil）187.6 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）326 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）872 U/L、膽堿酯酶（CHE）4500 U/L；電解質Na+126 mmol/L、K+ 3.0 mmol/L、甲胎蛋白（AFP） 56 μg/ml； 凝血酶原活動度（PTA）76%；血氨120 mmol/L；抗HEV-IgM陽性。甲、乙、丙型肝炎病毒標誌物及自身抗體檢測均陰性。
診療經過 根據病史、體檢及輔助檢查，患者診斷為：① 急性戊型病毒性肝炎（黃疸型）合並肝性腦病、電解質紊亂（低鈉、低鉀血症）；② 妊娠14周。
患者發病初期在當地醫院一直按“上感”，用了紅黴素、對乙酰氨基酚等多種感冒藥，不排除“藥物性肝損害”可能。考慮到病情嚴重性及藥物治療對胎兒潛在危險，建議終止妊娠，家屬表示理解，但堅持妊娠。
給予還原型穀胱苷肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、乳果糖、支鏈氨基酸、維生素、鉀鈉電解質溶液等治療5天，患者乏力明顯，惡心、嘔吐等消化道症狀加重。複查 ALB 28 g/L、TBil 312 μmol/L，DBil 268 μmol/L、ALT 1150 U/L、AST 962 U/L、CHE 4100 U/L； Na+ 133 mmol/L、K+ 3.6 mmol/L；PTA 32%；血氨80 mmol/L。
病情加重，再次與家屬交代病情的嚴重性，決定先不考慮對胎兒的影響，積極藥物治療，給予複方茵陳、複方甘草酸苷、促肝細胞生長素、維生素K1、新鮮血漿、人血白蛋白等綜合治療，待凝血機製好轉後終止妊娠。
住院第19天，患者乏力及消化道症狀有所緩解，複查肝功ALB 34 g/L、TBil 215.5 μmol/L，DBil 132.7 μmol/L、ALT 600 U/L、AST 169 U/L、CHE 4250 U/L；PTA 52%；電解質和血氨正常。轉婦產科行終止妊娠手術，並堅持積極保肝、退黃和支持療法。隨訪1個月，患者病情明顯好轉，ALB 38 g/L、TBil 46.8 μmol/L，DBil 25.6 μmol/L、ALT 52 U/L、AST 31 U/L、CHE 4960 U/L；PTA 86%。
討 論
孕婦感染HEV易重症化，其機製包括宿主和病毒兩個方麵，孕期的特殊激素分泌環境使得孕婦體內的CD4淋巴細胞受到抑製，CD8淋巴細胞明顯活躍，病毒複製水平增加，直接或病毒介導的免疫損傷嚴重，最終導致肝衰竭的發生。早發現、早診斷、早期合理治療是當前降低孕婦戊型肝炎重症化和病死率的主要措施。
該患者體態胖，有脂肪肝病史2年餘，更為重要的是，發病早期10天內一直被誤診為“上呼吸道感染”，未早期給予合理的保肝治療，同時，還使用了紅黴素、對乙酰氨基酚等可能造成肝損害的藥物，藥物性肝損害不容忽視。因此，患者病情明顯加重，逐漸向重症肝炎發展。
考慮到藥物對胎兒的不良影響，孕期戊型肝炎治療比較棘手，但臨床應認真評估疾病狀況、權衡利弊，反複與患者及家屬溝通，及時果斷決定治療策略，以確保孕婦生命安全為首要目標，必要時，可在確切保肝措施下終止妊娠。
世界首支戊型肝炎疫苗已在我國研製成功，有望於近期上市。該疫苗采用基因工程重組技術製備，安全有效，三期臨床保護率高達100%，孕前接種該疫苗將有望大大降低妊娠戊型肝炎的發病率。
