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2014年9月22日國衛辦醫函〔2014〕854號文件，附件2
中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）
一、前言
2012年9月首次報告了2例臨床表現類似於SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013 年5月23日，世界衛生組織(WHO)將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2014年7月23日，全球共有21個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例837例，死亡291例，病死率34.8%。部分國家出現聚集性疫情和醫務人員感染。根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據表明該病毒具有持續人傳人的能力。
根據WHO通報的MERS疫情，結合文獻報道，對《中東呼吸綜合征病例診療方案(2013年第1版)》進行修訂。
二、病原學
中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)屬於冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長約30kb。目前已經完成多株MERS-CoV的全基因組序列測定，從基因組序列分析， MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉換酶 2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2),表達該受體的細胞主要位於人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4(Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26)，該受體與ACE2類似，主要分布於人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床症狀嚴重性。2014年分別從沙特地區一個MERS-CoV感染病人及其發病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，並在非洲和中東的駱駝中發現MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。
由於該病毒被發現時間較短，其病原學特征尚不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待於進一步的研究。
三、流行病學
截至到2014年7月23日，已在中東地區(9個：沙特、阿聯酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、黎巴嫩和伊朗)、歐洲(6個：法國、德國、意大利、英國、希臘和荷蘭)、非洲(3個：突尼斯、埃及和阿爾及利亞)、亞洲(2個：馬來西亞、菲律賓)與美洲(1個：美國)等21個國家報告病例。2014年4月報告病例數急劇上升，5月份以來已迅速下降。近期增加的病例主要集中在中東地區，也輸入到中東外多個國家，通過朝覲發生的病例有增加趨勢;少數輸入病例導致了二代病例發生，二代病例多為輕症和無症狀感染;醫療機構通過人際傳播發生的感染占很大比例。綜合目前已知的流行病學資料，病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源。存在家庭聚集和醫院感染現象，表明已出現人際間傳播，但尚無社區持續人傳人證據。
由於我國與中東地區存在商務、宗教交流、旅遊等一定規模人員往來，存在疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發我國境內大範圍播散的風險較低，但仍應當密切監測來自疫情發生地的輸入性病例。
四、發病機製和病理
MERS的發病機製可能與SARS有相似之處，可發生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表麵的S蛋白和(或)HE蛋白與宿主細胞的表麵受體相結合。第一群冠狀病毒(HCoV-229E)能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒(如HCoV-NL63和SARS-CoV)與ACE2 結合，還可同時與9-O-乙酰神經氨酸分子結合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節和間質性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發展進程來看，可能存在過度炎症反應。其詳細機製仍有待於在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。
五、臨床表現和實驗室檢查
(一)臨床表現。
1.潛伏期。據WHO報道，該病的潛伏期為2-14天。
2.臨床表現。主要表現為發熱、畏寒/寒戰、幹咳、氣短、頭痛和肌痛。其他症狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。重症患者往往開始表現為發熱伴上呼吸道症狀，但是在一周內快速進展為重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。
根據WHO公布的病例信息，28.6%的病例無臨床症狀或僅表現為輕微的呼吸道症狀，無發熱、腹瀉和肺炎。
(二)影像學表現。
發生肺炎者影像學檢查根據病情的不同階段可表現為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現實變影。
(三)實驗室檢查。
1.一般實驗室檢查。
(1)血常規：白細胞總數一般不高，可伴有淋巴細胞減少。
(2)血生化檢查。部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
2.病原學相關檢查。
主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”;病毒核酸檢測可以用於早期診斷。及時留取多種標本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便)進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高。
(1)病毒核酸檢測。以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測呼吸道標本中的MERS冠狀病毒核酸。
(2)病毒分離培養。可從呼吸道標本中分離出MERS冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養較為困難。
六、臨床診斷
(一)疑似病例。
患者符合流行病學史和臨床表現，但尚無實驗室確認依據。
1.流行病學史。發病前14天內有中東地區旅遊或居住史;或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。
2.臨床表現。難以用其他病原感染解釋的發熱(體溫≥38℃)伴呼吸道症狀。
(二)臨床診斷病例。
1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果(如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性)的患者。
2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。
(三)確診病例。
疑似和臨床診斷病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：
1.至少雙靶標PCR檢測陽性。
2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。
3.從呼吸道標本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。
4.恢複期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。
(四)無症狀感染者。
無臨床症狀，但具備實驗室確診依據4項之一者。
七、鑒別診斷
主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。
八、治療
(一)基本原則。
1.根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫院隔離治療;危重病例應盡早入ICU治療。轉運過程中嚴格采取隔離防護措施。
2.一般治療與密切監測。
(1)臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監測病情變化。
(2)定期複查血常規、尿常規、血氣分析、血生化及胸部影像。
(3)根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、麵罩給氧，必要時應進行無創或有創通氣等措施。
3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，幹擾素-α具有一定抗病毒作用。
4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監測，出現繼發細菌感染時應用抗菌藥物。
5.中醫中藥治療。依據中醫學“溫病、外感熱病、風溫肺熱病”等病證辨證論治：
(1)邪犯肺衛證。
主症：咽痛、鼻塞、頭身痛，或伴發熱惡寒，咳喘等。
治法：解表宣肺，清熱利煙。
推薦方劑：柴葛解肌湯合銀翹散。常用藥物柴胡、葛根、荊芥、赤芍、銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、黃芩等。
(2)邪熱閉肺證。
主症：高熱，咳嗽，喘悶，氣急、黃痰，腹脹便秘等。
治法：清熱宣肺，通腑解毒。
推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮、人參等。
(3)正脫邪陷證。
主症：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。
治法：扶正固脫，解毒開竅。
推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、製附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。
(4)正虛邪戀證。
主症：恢複期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。
治法：扶正祛邪。
推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當歸、陳皮、麥冬、五味子、玉竹等。
(二)重症病例的治療建議。
重症和危重症病例的治療原則是在對症治療的基礎上，防治並發症，並進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持(包括氧療、無創/有創機械通氣)、循環支持、肝髒和腎髒支持等。有創機械通氣治療效果差的危重症病例，有條件的醫院可實施體外膜氧合支持技術。 維持重症和危重症病例的胃腸道功能，適時使用微生態調節製劑。詳見國家衛生計生委重症流感病例治療措施。
九、出院標準
體溫基本正常、臨床症狀好轉，病原學檢測連續兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。
